丙酸血症
概述
丙酸血症(propionic acidemia,PA)又称丙酸尿症,是一种罕见的常染色体隐性遗传病,属于先天性有机酸代谢障碍。由于线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶(PCC)缺乏导致丙酸及其代谢产物蓄积,以反复发作的代谢性酮症酸中毒、蛋白质不耐受、高氨血症和血浆甘氨酸增高为主要临床特征。经过饮食、药物治疗,多数患者可以获得有效控制。
病因
由于PCCA或PCCB基因突变,其编码的丙酰辅酶A羧化酶活性缺乏,导致丙酰辅酶A向甲基丙二酰辅酶A的转化障碍,体内丙酸及其代谢产物异常蓄积,引起代谢性酸中毒、高血氨、脑损害及多脏器损害。
症状
根据患者发病早晚,分为早发型及晚发型。临床表现复杂多样,缺乏特异性,往往易误诊。
1. 早发型
患儿于1岁以内起病,严重患儿于新生儿起病,出生时正常,数日后发病,初发症状多为喂养困难、呕吐、脱水、低体温、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸困难,若未及时治疗则病情进行性加重,出现酮症、代谢性酸中毒高氨血症、昏迷,病死率极高。
婴儿期起病的患儿多表现为喂养困难、厌食高蛋白食物、反复呕吐、智力和运动发育落后、惊厥、肌张力低下。
2. 迟发型
个体差异显著,可于1岁至成年发病,常见早期表现为厌食、发育迟缓、惊厥、肌张力低下、精神行为异常等。常因发热、饥饿、高蛋白质饮食、感染、药物、预防接种等诱发急性代谢紊乱。
丙酸等有机酸代谢物蓄积还常造成骨髓抑制,引起贫血、粒细胞减少、血小板减少,有易感染和出血倾向。极少数患者还可表现有视神经萎缩、听力缺失、慢性肾功能衰竭和卵巢功能早衰等。
检查
1. 一般化验检查
(1)血常规
可见白细胞减少、贫血、血小板减少
(2)尿常规
尿酮体常呈阳性,急性期显著。
(3)血生化检查
急性期常见高血氨、低血糖,血液乳酸增高。
(4)血气分析
常有不同程度酸中毒,急性期严重。
2. 代谢分析
(1)血液氨基酸及酰基肉碱谱分析:患者血液丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱和丙酰肉碱/乙酰肉碱比值升高,可伴甘氨酸升高。
(2)尿有机酸分析:患儿尿液中甲基枸橼酸、3-羟基丙酸、丙酰甘氨酸显著增加。
3.基因检测
PCCA和PCCB基因突变分析是确诊丙酸血症的重要方法,明确基因诊断有助于携带者筛查和遗传咨询。
4.酶学检查
通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞丙酰辅酶A羧化酶活性检测,可进一步明确诊断。
5.脑MRI或CT扫描
可了解中枢神经系统发育及受损情况,常见对称性基底核损害、髓鞘发育延迟、脑萎缩等。
诊断
丙酸血症患者临床表现缺乏特异性,临床误诊率较高,对于原因不明反复发生的呕吐、惊厥、酸中毒、发育落后、肌张力异常、昏迷患者,应考虑到本病,及早进行生化代谢分析及基因分析。
如果患者血甘氨酸水平增高,丙酰肉碱(C3)、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值(C3/C2)增高,尿3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高,可诊断丙酸血症。
PCCA和PCCB基因检出等位基因致病突变,有确诊意义。
鉴别诊断
1. 甲基丙二酸血症
甲基丙二酸血症患者也表现为血丙酰肉碱、丙酰肉碱/游离肉碱比值增高,但同时伴有尿液中甲基丙二酸、甲基枸橼酸增加,而丙酸血症患者尿中的甲基丙二酸水平正常。
2. 多种羧化酶缺乏症
多种羧化酶缺乏症包括生物素酶缺乏症全羧化酶合成酶缺乏症,患者尿有机酸谱与丙酸血症类似,尿3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高,但是血3-羟基异戊酰肉碱增高,而丙酸血症患者3-羟基异戊酰肉碱正常。
3. 糖尿病酮症酸中毒乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等
患者均可发生酸中毒,主要通过血液及尿液代谢物分析鉴别。
治疗
1.一般治疗
应以低蛋白质、高热量饮食为主,限制天然蛋白质的摄入。急性期治疗应暂时中止蛋白质摄入,静脉输注葡萄糖和左卡尼汀,纠正酸中毒,必要时进行血液透析。但是,无蛋白饮食的时间不宜超过48小时,以免造成必需氨基酸缺乏、机体自身蛋白分解。病情稳定后给予去除异亮氨酸缬氨酸甲硫氨酸苏氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉,适当补充左卡尼汀可有效促进丙酸及其代谢产物的排泄,同时应保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。
2.药物治疗
左卡尼汀有助于排泄丙酸及其代谢产物,需长期维持,以增加游离肉碱水平,改善患儿的代谢稳定性。由于体内的丙酸一部分由肠道细菌代谢产生而吸收入血液,故给予一定剂量的新霉素甲硝唑可抑制肠道细菌的繁殖代谢,减少肠道细菌代谢产生丙酸。
口服精氨酸、卡谷氨酸可降低血氨水平,改善代谢状况。
3.肝移植
肝移植是治疗丙酸血症的有效方法,对于药物及饮食治疗控制不良的患儿应尽早进行肝移植,以免发生脑损伤。
预后
预后取决于发病和治疗的早晚,以及病情的严重程度。早期诊治可提高患者存活率,但已发生脑萎缩、神经系统损害者预后差。
护理
1.一些患儿合并不同程度的智力和运动障碍,需要给予长期、耐心的照护及功能训练。
2.饮食方面要注意控制天然蛋白质摄入量,选择特殊配方奶粉或蛋白粉,以保证蛋白质等营养支持
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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