开放性颅脑损伤
概述
外伤导致脑组织损伤且与外界相通
常表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
可因头部遭受锐器或钝器打击、火器伤而引起
皆需手术处理，并配合药物、康复治疗等
定义
各种致伤因素造成头皮、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤。
常见的致伤因素包括子弹、弹片等火器伤以及刀、斧、铁棍、石块等非火器伤。
患者可能出现意识丧失、头痛、恶心、呕吐、抽搐、肢体瘫痪、头部流血、耳鼻溢液、甚至脑组织外溢等症状。
分类
多按照致伤物进行分类：
火器性开放颅脑损伤：因子弹、弹片等火器所伤，在战时常见，平时亦有发生。
非火器性开放颅脑损伤：包括刀、斧、钉、锥等锐器导致的损伤，铁棍、石块、木棒等钝器所致的损伤。
发病情况
目前我国尚无权威开放性颅脑损伤的发病数据。
有研究显示，我国颅脑损伤患者中约有17.28%为开放性颅脑损伤。
可见于各年龄人群，但青壮年多见，男性发病率远高于女性。
开放性颅脑损伤分型是什么
开放性颅脑损伤分为火器伤和非火器伤。
1.火器性颅脑损伤：多在战争时由各种火器造成，伤情复杂且严重，生活中很少遇到。又可以根据严重程度分为非穿透伤和穿透伤。伤后需紧急就医，进行颅脑清创，降低伤后死亡率。
2.非火器性颅脑损伤：是由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤，平时较为多见的一类颅脑损伤。损伤原因多为刀或斧砍伤、车祸、高空坠落等。颅脑损伤往往局限于受力点附近，损伤的严重程度取决于受伤部位和深度。
一旦出现开放性颅脑损伤，要注意及时到医院就诊，可在医生的指导下进行合理治疗。
开放性颅脑损伤特重情况是什么
开放性颅脑损伤是颅脑各层组织开放伤引起头皮、颅骨及颅内结构的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，主要包括头皮裂伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。
开放性颅脑损伤产生损伤部位不同、形式不同，临床表现也有所不同，可出现意识障碍、偏瘫、失语、癫痫、头痛、呕吐等症状。其中病情重者如严重颅内压升高者，可出现进行性意识障碍，甚至发生脑疝，通常预后不佳，特严重者甚至可危及生命。
开放性颅脑损伤通常受伤环境复杂，伤情比较严重，进行合理有效的现场急救处理后，应立即转送到医院进行治疗。
病因
致病原因
开放性颅脑损伤的致病原因包括各种子弹、弹片等火器伤，刀、斧、铁棍、石块等非火器伤。目前，交通事故是最主要致伤原因，高处坠落也是常见病因。
火器导致的开放性颅脑损伤
根据子弹等致伤物在颅内的运动路径可分为盲管伤、贯通伤及切线伤，除直接损伤脑组织外，还会残留很多碎骨，加重损伤。
盲管伤指子弹等致伤物由大脑凸面或颜面部射入，停留于颅腔内伤道最远端。
贯通伤指致伤物贯通颅腔，有入口和出口，由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。
切线伤指致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。
非火器导致的开放性颅脑损伤
锐器前端尖锐锋利，容易切开或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小。
症状
主要症状
意识障碍
锐器或低速弹片所致的脑损伤较为局限，故伤后很少立即出现意识障碍。
钝器或高速弹片所致的脑损伤多为弥散性轴索损伤，多数患者伤后立即出现嗜睡、昏迷等意识障碍。
合并颅内血肿的患者，也可出现昏迷-清醒-再次昏迷的意识变化。
脑局灶症状
损伤部位和范围不同，症状表现不同。
感觉障碍：出现感觉减退、消失、麻木等，范围多与运动障碍一致。
失语：可表现为不能说话，说话不流利，不能理解他人语言等表现。
生命体征改变
如伤及脑干、下丘脑部等重要结构或广泛脑损伤，可迅速出现呼吸、循环衰竭，常表现为呼吸深慢、脉搏迟缓有力、血压升高等。
头部开放伤口大量失血者，可出现失血性休克征象，表现为面色苍白、脉搏细数、血压下降等。
瞳孔改变
单侧瞳孔散大、对光反应消失提示出现小脑幕切迹疝。
双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处于濒危阶段。
脑脊液、脑组织外溢
部分患者伤口处可见脑脊液流出、脑组织外溢，部分颅底骨折患者可出现口、鼻、外耳道流血或流液（脑脊液）。
其他症状
头痛、呕吐、头部出血等。
并发症
癫痫
脑损伤发生后，神经细胞可出现异常放电，发生癫痫。
可表现为四肢抽搐、面唇发绀、口吐白沫、小便失禁等。
颅内感染
脑组织与外界环境直接接触、颅内残留异物等可引起颅内感染。
常出现发热、头痛、癫痫发作、意识障碍等表现。
消化道出血
外伤造成的应激反应可引起消化道黏膜损伤、出血、溃疡。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
全身感染
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊、皮疹、脓疱等症状。
就医
就医科室
急诊科
如果外伤后出现意识障碍、肢体瘫痪、失语等表现，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经外科
患者经过急救处理后通常在神经外科进行手术治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行搬运患者，以免患者受到二次伤害。
如患者有明显伤口出血，应立即用干净的毛巾或纱布覆盖伤口并压迫止血。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等）
有无出现嗜睡、昏迷等意识障碍？
是否出现先昏迷后清醒再昏迷情况？
有没有肢体无力，不能活动？
有没有不能说话，饮水呛咳？
头痛是否剧烈？什么时候会加重？
有没有呕吐？呕吐物是喷出来的吗？是什么样的？
是否出现全身抽搐？
病史清单
受伤经过，致伤物是什么？
头部受力点在哪里？
是否有其他疾病？
是否做过其他手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振、X线片。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医）
镇痛药物：双氯芬酸钠、布洛芬等。
抗癫痫药物：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等。
诊断
诊断依据
病史
患者有明确的头部外伤史。
临床表现
症状
出现意识改变，肢体无力、失语、呼吸脉搏不稳定、瞳孔变化、头痛、呕吐等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及瞳孔对光反射等神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、呼吸是否正常、稳定。
头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷。
眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
生理和病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常，是否有病理反射。
对处于昏迷、休克的病人特别注意有无身体其他部位损伤。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
判断患者意识状态。
根据患者是否睁眼正常，是否有正常语言功能，是否可以听从医生指令动作，对疼痛刺激的反应，将患者评为最重3分（濒死）和最轻15分（清醒）。
实验室检查
进行常规实验室检查，如血常规、生化全项、凝血常规、动脉血气分析等，了解全身状态。
部分检查需要在空腹时进行。
影像学检查
头颅CT检查
急诊检查首选，可快速诊断开放性颅脑损伤部位、范围，以及合并损伤。
注意事项：对于脑干、小脑以及颅脑底部的损伤显示效果欠佳。
头颅磁共振成像（MRI）检查
磁共振诊断微小病灶效果较CT好。
可发现轻度脑挫裂伤、小出血点、外伤性脑梗死及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿。
注意事项：检查时间较长，对于出血显示效果不如CT，不是常规检查，需在患者病情稳定后进行。
X线检查
检查胸廓、肢体等部位是否发生骨折。
可发现颅骨损伤，如颅骨骨折、颅缝分离、有无颅内金属异物及颅骨碎片等。
鉴别诊断
根据损伤病史、临床表现以及相关检查可以明确诊断，不易与其他疾病相混淆。
治疗
治疗目的：维持生命体征稳定，挽救生命及脑功能，预防并发症。
治疗原则：开放性颅脑损伤患者均需手术治疗，术后在ICU监护治疗，配合药物及康复治疗。
现场急救
尽量避免搬动患者，不要晃动其头部。
确保呼吸道畅通，解开患者领口纽扣、领带、裤带，清理口鼻内异物、义齿。
打电话给急救中心或医院寻求帮助，询问并听从医生的指导进行处理。
如患者已经出现呼吸停止，应给予力所能及的心肺复苏。
一般治疗
卧床休息，头部抬高，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
及时清除呼吸道分泌物，吸氧、必要时可进行气管插管、呼吸机辅助通气以保证气道通畅和呼吸平稳。
关注血压，维持血压在正常范围，保持合理的脑灌注压。
呕吐者暂停进食、饮水，如确认无胃肠损伤者，可在24～48h内通过鼻饲、静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用间断充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
昏迷或有排尿障碍的患者需留置导尿管。
手术治疗
治疗目的：清除污染创面、颅内血肿、异物、碎骨片及坏死脑组织，控制颅内出血。
手术方式：单纯开颅手术、开颅去骨瓣减压手术，合并头颈部多发损伤时可进行多学科联合手术。
术后注意事项：
重症监护，严密观察，随时观察病情变化，及时处理。
术后根据病情去枕平卧，头偏向健侧，手术处向上。
术后酌情可以取半坐卧位，头部尽量保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗生素药物
治疗原则：对于颅内感染患者，积极抗感染治疗。
注意事项：
有药物过敏史、饮酒史要提前告知医生。
可能引起肠道菌群失调、肝肾功能损害等。
抗癫痫治疗
目的：控制癫痫发作，避免进一步加重脑组织损伤。
注意事项：
可出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。
可能需要长期服药，需严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物
如果存在情绪不稳、烦躁不安，可使用地西泮、劳拉西泮进行镇静治疗。
如果呕吐频繁，可使用甲氧氯普胺对症治疗。
康复治疗
病情稳定后应尽早开始康复治疗，改善神经功能，减少功能障碍。
运动功能康复
卧床期间需注意肢体良肢位摆放姿势和适当进行关节活动度训练，避免关节僵硬、受限。
当患者具有一定运动能力，在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
同时和配合功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法。
感觉障碍康复
感觉障碍患者可采用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激等进行特定感觉训练。
构音、吞咽障碍康复
从听、说、读、写等方面训练患者作出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
吞咽功能训练
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
开放性颅脑损伤怎么办
开放性颅脑损伤分为非火器性和火器性颅脑损伤。要根据具体情况确定治疗方法，一般包括防治休克、对显露脑组织的保护、清创手术等。
非火器性开放颅脑损伤常由锐器或钝器引起，可出现意识障碍，脑局灶症状如瘫痪、感觉障碍、失语、出血性休克、脑脊液、脑组织外溢等一系列临床表现。
治疗一般包括防治休克、对插入颅腔致伤物的处理、对显露脑组织的保护及清创手术，清创手术应争取在6～8小时内施行，术后加强抗感染。
火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应及时实施紧急救治，要迅速包扎伤口，必要时进行气管插管，抗休克治疗，保证呼吸循环正常，此外还需进行早期清创，将污染、出血的开放性损伤变成洁净、无活动性出血的闭合性损伤。
建议患者严格遵医嘱积极治疗，按时服药，同时注意休息，避免着凉，清淡饮食等。
预后
治愈情况
开放性颅脑损伤死亡率和致残率相对较高，患者很可能预后不佳。
非火器伤性开放性颅脑患者预后较火器伤性好。
若初始损伤较轻，早期清创及时、彻底、术后综合处理得当，则预后会更好。
危害性
意识障碍，有些患者可能成为植物人。
精神情绪异常，长期烦躁、抑郁以及焦虑等。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
日常
日常管理
病情稳定后，患者在家庭生活中需要在饮食、生活、心理等方面多加注意。
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激的食物。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
避免咳嗽、擤鼻涕、用力、憋气等动作，保持大便通畅。
避免头部剧烈活动，减少对头部刺激。
进行去骨瓣减压手术者，外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
癫痫病人不宜单独外出或做游泳、滑雪等有危险的活动，以防发生意外。
心理支持
患者伤后常因肢体瘫痪、失语等残疾状态而情绪抑郁。
此时应及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助或进行心理咨询。
病情监测
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查，病情稳定后每1～3个月复查一次，3～6个月至少随访一次或遵医嘱随访。
常见的复查项目头颅CT、磁共振等。
预防
注意生产、生活安全，避免头部外伤是预防的关键。
注意交通安全，杜绝酒驾，乘坐汽车时系好安全带。
避免打架斗殴、暴力行为及冲突，避免去治安不良的地方。
进行高危活动或工作时注意安全防护，佩戴头盔。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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