颅内动脉瘤
概述
颅内动脉局部管壁病变，造成动脉壁囊性膨出
病因复杂，包括先天因素、动脉硬化、感染、外伤等
主要通过药物、手术、介入等方法治疗
未破裂前有治愈的可能，一旦破裂，预后较差
颅内动脉瘤是什么？
定义
颅内动脉瘤是指颅内动脉局部异常扩大，造成动脉壁的囊性膨出，不属于肿瘤。
未破裂前多无症状，一旦破裂则表现为蛛网膜下腔出血，占蛛网膜下腔出血75％～80％。
分型
按位置分型
颈动脉系统动脉瘤：约占总量的90%，包括颈动脉-后交通动脉瘤、大脑前动脉-前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤。
椎-基底动脉系统动脉瘤：约占总量的10%，包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
按大小分型
小型动脉瘤：动脉瘤直径＜0.5厘米。
一般型动脉瘤：动脉瘤直径为0.6～1.5厘米。
大型动脉瘤：动脉瘤直径为1.6～2.5厘米。
巨型动脉瘤：动脉瘤直径＞2.5厘米。
按形状分型
囊状动脉瘤：某一段血管壁局部性向外膨出呈气球状囊性扩张。
梭形动脉瘤：所累及的血管部位呈均匀性扩张，两端均匀性缩小，可回到正常血管直径。
夹层动脉瘤：血液可从动脉内膜的破裂口进入动脉的中膜，使中膜形成假血管腔。
发病情况
每年每10万人中有6～35.3人发生颅内动脉瘤。
好发于40～60岁中老年人群，男女差别不大。
颅内动脉瘤多大会破裂？
颅内动脉瘤破裂与瘤体的直径、动脉瘤的类型有关，直径在4～25毫米之间的动脉瘤易破裂出血。
直径4毫米以下的小型动脉瘤，瘤蒂和壁均较厚，不易出血。
90％的出血发生在动脉瘤直径大于4毫米的病。但并非直径越大越容易出血。
巨大动脉瘤（动脉瘤直径＞25毫米 ）的腔内易形成血栓，瘤壁增厚，出血倾向反而下降。
什么样的颅内动脉瘤会出现症状？
通常直径在7毫米以上或破裂出血的动脉瘤会出现症状。
颅内动脉瘤未破裂时，多无明显表现。当动脉瘤直径大于7毫米时，可压迫周围组组织，引起单侧眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、视物模糊以及视野缺失等症状。
当动脉瘤破裂时，会出现严重的症状，包括突发剧烈头痛、恶心、呕吐、眩晕、烦躁不安、昏迷、肢体瘫痪、失语等。
颅内动脉瘤破裂严重吗？
颅内动脉瘤破裂是非常严重的疾病。
动脉瘤破裂出血即蛛网膜下腔出血，是脑卒中最常见的猝死原因。
约10%患者在还没来得及治疗以前死亡，30天内病死率超过25%，再出血的病死率约为50%。
20％的动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血。6个月后的年复发率为2%-4%。
病因
致病原因
先天性因素：血管壁中层有裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷。
动脉硬化：动脉壁硬化、弹力纤维断裂消失、血管壁变形，可促进动脉瘤的发生发展。
易患因素
年龄：年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。
吸烟：戒烟可以降低动脉瘤发病风险。
酗酒：许多研究表明酗酒可以增加动脉瘤发病风险。
高血压：高血压可能与动脉瘤的形成和破裂有关。
遗传：遗传因素也被认为是动脉瘤的独立危险因素。
动脉瘤破裂出血多突然发生，可由劳累、情绪激动、用力排便等因素诱发，也可无明显诱因或在睡眠中发生。
发病机制
颅内动脉瘤的具体发病机制不明，目前主要有3种学说来解释。
先天学说：动脉先天性中层缺陷，就是动脉壁先天发育不良，没有发育正常，容易发生动脉瘤。
后天学说：高血压、动脉粥样硬化和血流冲击导致动脉壁的内弹力层破坏，使它承受牵张力的能力下降，在受血流冲击后膨出形成动脉瘤。
综合学说：该学说认为动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化及颈动脉斑块和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。
症状
主要表现
未破裂时的表现
颅内动脉瘤未破裂时，多无明显表现。当动脉瘤直径大于7毫米时，可压迫周围组织或者神经，引起相应症状。
最常受到压迫的是动眼神经，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大、直接和间接对光反射消失。
巨型动脉瘤压迫视路，可导致视物模糊，或者有视野缺失。
破裂前的表现
部分动脉瘤破裂之前，可能出现相对较轻的头痛、恶心、呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状，可持续数天。
破裂出血表现
突然剧烈的头痛。
畏光。
恶心、呕吐。
面色苍白。
眩晕。
颈项部疼痛。
半数的患者会出现精神症状，如烦躁不安等。
严重者可出现意识障碍，甚至昏迷、去大脑强直发作（颈后仰、四肢僵直，身体极度后屈呈弓背状）。
动脉瘤出血形成血肿压迫，可出现偏瘫（一侧肢体突发性无力）、失语（说不出话，说话时词不达意，或者听不懂别人说话）。
分级
最常用的分级方法为Hunt-Hess分级：分为Ⅰ～Ⅴ级，不同级别严重程度不同，级别越高，病情越危重。
Ⅰ级：无症状，或者仅有轻微头痛。
Ⅱ级：中至重度头痛，颈强直，除脑神经麻痹无其他神经症状。
Ⅲ级：嗜睡或有轻度局灶性神经功能障碍（胡言乱语、词不达意等）。
Ⅳ级：出现昏迷、中至重度偏瘫，早期去大脑强直和自主神经功能障碍。
Ⅴ级：深昏迷，肢体对外界刺激没有反应，处于濒危状态。
并发症
动脉瘤破裂出血后可引起以下并发症。
神经功能损害：约有20%患者出现偏瘫。严重者出现神志不清，甚至昏迷。
癫痫：出血对大脑皮质产生刺激，部分患者出血急性期有可能发生癫痫。
脑血管痉挛：临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等）或两者均有。
再出血：指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷，甚至去大脑强直发作，颈强直。20％的动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血。
就医
就医科室
神经外科
如频繁出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、面色苍白、眩晕等症状，或体检发现颅内动脉瘤，建议及时就诊。
急诊科
如出现剧烈头痛、嗜睡、昏迷等症状时，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行应用止痛药物，以免加重症状或掩盖病情。
特别提示：建议家属陪同就医，以防患者摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头部哪个区域疼？什么样的疼？
症状持续多久了？
是否有视物模糊、眩晕等症状？
肢体活动是否有障碍？
病史清单
是否有动脉硬化、感染或颅脑外伤等疾病？
是否有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病？
家族中是否有人患颅内动脉瘤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影
其他检查：脑脊液检查、血常规、血生化
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
部分患者有动脉硬化、感染或颅脑外伤等病史。
临床表现
症状
头痛、视物模糊、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、眩晕等。
体征
颈项强直。
瞳孔散大。
直接和间接光反射消失。
实验室检查
主要目的是对动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估。
影像学检查
CT检查
能确定出血范围、血肿大小、脑梗死情况。直径在5毫米以上的动脉瘤经造影剂强化后即有可能被CT发现。
注意事项：检查前需去除头部金属装饰物，如发卡、耳环等。
磁共振血管造影
能显示整个脑的动脉和静脉系统，不仅能发现脑动脉病变，还能发现静脉和静脉窦的病变，没有常规脑血管造影的危险性，可用来观察动脉瘤的大小。
注意事项：有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行该项检查。
脑血管造影
注意事项：有碘对比剂不良反应和药物过敏史、甲状腺功能亢进（甲亢）、心肾功能不全患者需提前告知医生。
腰椎穿刺脑脊液检查
主要用于检查脑脊液中是否出现红细胞，以此判断是否有出血的情况。
穿刺注意事项
操作前排空膀胱。
配合医生检查，摆好体位。
穿刺后会有伤口，注意如果伤口红肿请医生处理。
检查后去枕平卧4～6个小时。
症状重的颅内压高患者则不适合进行该检查。
鉴别诊断
由于中、小型颅内动脉瘤可无明显症状，多在体检时发现。较大的颅内血管瘤可产生压迫症状，需要与颅内肿瘤相鉴别，当血管瘤破裂出血时需要与引起脑出血的相关疾病鉴别。
颅内肿瘤
相似点：均有头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。
不同点：通过CT扫描及脑血管造影可鉴别，颅内肿瘤的病灶部位呈实性，颅内血管瘤病灶内充盈着血液。
脑血管畸形
相似点：均有头痛、肢体运动、感觉、视野以及语言功能障碍。
高血压性脑出血
相似点：均有头痛、恶心、呕吐。
不同点：高血压性脑性出血患者年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫。失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。
烟雾病
相似点：均有头痛。
不同点：烟雾病多见于10岁以下儿童及20～40岁的成人，儿童常表现为脑缺血症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻。脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，可以帮助鉴别。
治疗
未破裂颅内动脉瘤的治疗
治疗原则
对于有症状未破裂颅内动脉瘤、短时间增大的未破裂颅内动脉瘤，建议积极进行干预治疗。
治疗方法
一般治疗
对于所有未破裂动脉瘤患者而言，控制危险因素是非常重要的，具体如下。
戒烟、戒酒。
手术治疗
主要手术方式为开颅动脉瘤夹闭术，直接夹闭动脉瘤颈，阻断动脉瘤囊内供血和瘤壁压力，避免动脉瘤出血破裂。
介入治疗
经腿部动脉达瘤体内放置弹簧圈逐渐形成血栓肌化，从而达到阻断血流或血压升高，防治动脉瘤破裂。
介入治疗创伤性小，高龄患者、一般情况差的患者亦容易耐受手术，术后恢复快。
常见并发症包括动脉瘤破裂出血、载瘤动脉闭塞、血管痉挛、弹簧圈移位、动脉瘤复发等。
破裂颅内动脉瘤的治疗
治疗原则
颅内动脉瘤破裂后会导致蛛网膜下腔出血，应及时将患者送至医院抢救治疗。
治疗方法
急救治疗
尽量让患者保持头高侧卧位，避免搬动，头部不可剧烈晃动。
确保呼吸道畅通，头偏向一侧，防止呕吐误吸，清理口鼻内异物，解开患者领口纽扣、领带、裤带，如有义齿也应取出。
保持患者所处环境安静，空气流通性好。
如果患者是清醒的，要注意安慰患者，缓解其紧张情绪；保持镇静，切勿慌乱。
打电话给急救中心或医院寻求帮助，询问并听从医生的指导进行处理。
药物治疗
控制血压：急性期患者往往出现高血压，尼卡地平、乌拉地尔等能有效控制血压。
降低颅内压：颅内压升高者，使用甘露醇脱水可降低颅内压。
使用止痛药：使用适量对乙酰氨基酚等有利于缓解头痛。
使用镇静药物：烦躁不安者，可给予镇静药物治疗。
介入治疗
主要是预防动脉瘤再出血，具体治疗方法同未破裂颅内动脉瘤的介入治疗。
手术治疗
目的是阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血，保持载瘤动脉及供血动脉通畅，维持脑组织正常的血运。
手术时机：尽快手术。术后患者一般需在重症监护中心（ICU）监护治疗最少1天，监测生命体征、氧饱和度等，并注意观察病人的意识状态、神经功能状态、肢体活动情况。
并发症的防治
脑水肿：使用糖皮质激素减轻脑水肿。
癫痫发作：在出血早期可预防性使用抗癫痫药物。如果有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉瘤等危险因素，可以使用抗癫痫药物。
康复治疗
颅内动脉瘤破裂的致残率很高，可导致不同程度的瘫痪。术后及时积极进行康复训练，有助于恢复肢体功能。
康复训练方法
床上训练
主要以关节活动为主，对瘫痪肢体的肩部、肘部、前臂、腕部、手部各关节的功能位置和被动功能位置加以锻炼，可以防止关节变形、失去正常功能。
坐位训练
经过床上训练，患者身体情况有所好转，可以尝试坐位训练。
让患者坐在床尾，可手扶床尾栏杆，家属在一侧扶住患者腰部来保护患者，防止患者因体虚或肌肉力量不足而跌倒。
训练中家属尝试间断放手，让患者尽力保持平衡感。
当患者可独立坐稳时，再进行坐位阻抗训练，即让患者坐在床边，双手不扶任何物体，家属左右推动患者，患者抵抗家属推力保持身体平衡。训练时间为1分钟，若患者无不适，可逐渐增加时间到15分钟。
转移训练
包括床上转移、卧-坐转移和坐-站转移、床-轮椅转移。
在这些转换中，患者的重心随之发生转移，患者需调动身体各部分肌肉来努力保持平衡。该锻炼能增强患者的平衡能力，且为日后站立行走打下基础。
立位及步行训练
在家属的搀扶或工具的辅助下，逐步进行站立平衡练习、单腿负重、重心转移、步行练习。
日常活动能力训练
主要包括进食、洗漱、穿脱衣服和如厕训练。家属需要帮助患者逐渐学会这些日常活动，有助于患者早日回归正常的生活。
注意事项
康复运动要根据患者的身体状况和运动能力，按照康复医生制定的计划，循序渐进地进行，不可急于求成，也不可进程过于缓慢，否则达不到康复运动的目的。
预后
治愈情况
早期发现，积极治疗，预后较好，有治愈的可能。颅内动脉瘤一旦破裂，致死、致残率极高。
患者年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。
危害性
颅内动脉瘤增大，可引起头痛，难以忍受，严重影响工作和睡眠。
颅内动脉瘤治疗不及时，极易发生破裂出血，严重者危及生命。
经过治疗，可能会遗留瘫痪、记忆力下降、精神障碍等后遗症。
日常
日常管理
饮食管理
戒酒，低盐饮食。
清淡饮食，食物应以细软、易消化为主，如牛奶加藕粉、烂粥、面糊、蛋羹、鱼泥粥、面片等。
忌辛辣、油腻、坚硬的食物，如生蒜、辣椒、咖喱、炸鸡、油条、肥肉等。
肉类推荐优选鱼禽类，并做成肉泥或肉丸。
蔬菜、水果等可切碎后烹饪或榨汁饮用，必要时用吸管辅助进食。
适量增加富含B族维生素的食物，如动物内脏、胡萝卜、西蓝花等。
情绪管理
患者头痛剧烈，病情较重，易发生恶心、呕吐等症状，或不习惯卧床，会产生焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪，家属一定要关心患者，多与患者沟通交流，安抚患者。
部分患者经治疗后，可能存在瘫痪、记忆力下降等后遗症，易出现颓废、抑郁、易怒等负面情绪。家属或朋友一定要尊重患者，与之谈话一定要耐心倾听。亲友也要时常去看望患者，减少其孤独感。
生活当中，要尽量照顾患者的习惯。多鼓励患者参与一些社会、家庭活动。让患者做一些自己可以完成的事情，家属要对其生活自理方面的成功给予赞扬和鼓励，有助于增强患者自信心。
预防
预防破裂出血
保持情绪平稳，注意休息，避免长时间交谈。
避免摄入刺激辛辣的食物以及兴奋性饮品，如咖啡、茶、酒精类饮料。
戒烟戒酒。
饮食要清淡，多吃新鲜蔬菜和水果，避免便秘。
控制高血压，使血压保持在相对较低的水平。
预防患病
对于存在高危因素的人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给予恰当的治疗。
平时应当对危险因素加以控制，从而降低动脉瘤的发生率，如戒烟戒酒；积极治疗高血压、高血脂等疾病。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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