下肢血管栓塞
概述
各种栓子阻塞下肢血管腔，造成肢体急性缺血或血循环障碍的一类疾病
常见症状有患肢肿胀、疼痛、麻木、发凉等
肥胖者、心脏病患者、孕产妇、长期卧床或术后肢体制动者易患
采用药物、介入及手术方法进行治疗
定义
正常血液内所不应出现的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物），随血液流动到血管狭窄处，堵塞了该血管腔的现象，称为栓塞，它可在全身各处血管发生。发生于下肢静脉或动脉血管时，统称为下肢血管栓塞。
分类
下肢血管栓塞主要分为下肢深静脉血栓形成和下肢动脉栓塞。
下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓形成，是指血液在下肢深静脉内异常凝固成块，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。
下肢深静脉血栓可发生于下肢深静脉的任何部位，但临床上比较常见的是小腿静脉丛和髂股静脉。
下肢动脉栓塞
下肢动脉栓塞是由于栓子随血流至远侧动脉，堵塞下肢动脉所造成下肢缺血甚至坏死的急性疾病。
病因
下肢血管栓塞可由下肢血管局部形成血栓引起，也可能是其他部位的血栓、肿瘤、脂肪等随血液流动至下肢堵塞血管导致。
致病原因
下肢深静脉血栓形成
血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大发病因素。
血流缓慢多见于长期卧床，大手术后以及肢体制动的患者。
血管壁损伤可因输注各种药物导致的静脉炎，骨折碎片及穿刺损伤血管，静脉周围的感染病灶等引起。
血液高凝状态主要见于妊娠、产后或术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况。
下肢动脉栓塞
栓子亦可来自主动脉斑块、近端血管动脉瘤所形成的血栓。
肿瘤、空气、脂肪、羊水、异物等虽然都可以成为栓塞动脉的栓子，但均极少见。
高危因素
存在以下高危因素者，罹患下肢血管栓塞的风险会增加。
遗传因素
血液高凝状态
高龄、恶性肿瘤、口服避孕药、某些风湿免疫病、妊娠/产褥期、肥胖、肾病综合征、植入人工假体等均可导致血液高凝状态，易形成血栓。
血管内皮损伤
血流瘀滞
长期卧床，瘫痪，长途乘坐车、船、飞机等长时间保持同一姿势，血流缓慢，易导致血栓形成。
年龄
深静脉血栓发病率随年龄增长而升高，可能与老年人血液高凝状态、血流缓慢等有关。
其他高危因素
包括静脉血栓史、潜水、分娩、严重感染、人工瓣膜及人工血管植入手术、患有心脏疾病等亦为下肢血管栓塞的高危因素。
症状
下肢血管栓塞的临床表现各不相同，取决于血栓来源、栓子的大小以及下肢血管对阻塞所致血流减少的代偿能力，其代偿能力因血管阻塞的位置而异。
主要症状
下肢深静脉血栓形成
主要症状为患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色。
最常见的表现是一侧肢体的突然肿胀，左侧发病多于右侧。
疼痛部位因血栓的部位而定，髂股静脉血栓疼痛的部位常在大腿和腹股沟，程度较轻；小腿静脉血栓疼痛部位在小腿肌肉，剧烈疼痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行。
如果髂股静脉、小腿静脉均有血栓形成，可出现“股白肿”“股青肿”。整个下肢明显肿胀、剧痛，常伴有体温升高。随着病情进展，可出现肢体极度肿胀，小腿、足背出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色，足背动脉和胫后动脉摸不到搏动。
下肢动脉栓塞
下肢动脉栓塞临床表现可以概括为5P，即疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、麻木（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。
早期症状为患肢突然发生剧烈疼痛，伴随麻木或针刺感，休息时仍有疼痛，行走和抬高患肢加剧。
患肢皮肤苍白，触之冰凉，而后，在苍白皮肤间可出现散在大理石样青紫花斑，进一步发展引起皮肤坏死。
随着时间的延长，逐渐出现皮肤感觉迟钝甚至消失，自觉患肢无力，不能抬起脚背。
并发症
肺栓塞
深静脉血栓脱落后，血栓有机会随着静脉流动，通过心脏，达到肺部，引起肺栓塞，造成严重的呼吸、循环功能障碍。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、晕厥等。
深静脉血栓后综合征
主要症状为受累肢体疼痛、沉重、肿胀、痉挛、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹等。
就医
如果怀疑有下肢血管栓塞，需要及时就诊血管外科等科室，配合医生完成相应的检查和询问。
就医科室
血管外科
如果自觉一侧下肢肿胀、疼痛，行走时疼痛加剧，建议及时到血管外科就诊。
急诊科
出现以下症状时，需要立即到就近医院的急诊科就诊或拨打120。
突发呼吸困难，伴有胸痛、胸闷、咳嗽等。
突发下肢剧烈疼痛、伴有麻木、患肢皮色苍白、发凉等。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，穿着容易穿脱的衣服，以方便进行相应检查。
就医前，建议详细回顾发生症状的时间、变化情况等，以供医生了解病情变化过程。
患者应保持冷静，不要随意活动，保持安静。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
疼痛的位置在哪里？什么时候出现的？出现多久了？
疼痛性质如何？有无加重的迹象？
疼痛是间歇性还是持续性发作？
是否出现下肢沉重、麻木等感觉异常？
患肢是否无力，有无影响行走？
病史清单
近期是否受过外伤或接受过手术？
是否有高血压、糖尿病、高脂血症等病史？
是否有心血管疾病如房颤、瓣膜病、心内膜炎等病史？
是否接受过人工瓣膜植入等手术？
是否有分娩史？
是否有骨折以及长期卧床病史？
是否有过敏史及吸烟饮酒史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：彩色多普勒超声检查、血管造影等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗凝药：华法林、利伐沙班等。
脱水剂：甘露醇。
诊断
诊断依据
病史
既往有高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
既往有房颤、瓣膜病、心内膜炎等心血管疾病史。
既往接受过人工瓣膜置入史。
既往有骨折以及长期卧床病史。
既往有过敏史及吸烟饮酒史。
有静脉血栓病史。
有分娩史。
临床表现
症状
患者一侧下肢突然肿胀，局部疼痛，行走时疼痛加剧。
下肢也可能出现疼痛、感觉异常、麻木、无脉和苍白。
体征
下肢动脉栓塞时，下肢皮肤色泽和温度改变、动脉搏动减弱或消失。
下肢深静脉血栓形成时Homan征、Neuhof征阳性。
直腿伸踝试验（Homan征）阳性：患者下肢伸直，踝关节急速背屈时出现小腿肌肉深部疼痛。
压迫腓肠肌试验（Neuhof征）阳性：按压小腿腓肠肌出现疼痛。
实验室检查
D-二聚体
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量增高，常提示体内的高凝状态及微血栓的形成。
深静脉血栓形成者D-二聚体升高，当D-二聚体>5mg/L时，往往提示深静脉血栓处于急性期。
阴性结果大多可排除血栓形成。
血浆D-二聚体监测特异性不高，出血、手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-二聚体升高。随着年龄增大，D-二聚体正常值也越高。
凝血常规
血生化检查
影像学检查
血管超声检查
血管超声检查主要指是彩色多普勒超声，可以显示下肢血管是否有血栓及血栓部位，并测算血流速度，提示有无血管狭窄及闭塞，还能帮助鉴别栓塞来源。
血管腔内超声能实时呈现血管横断面特点，重建扫描血管的三维立体图像，帮助判断血管壁、血管内膜下病变及血流流速等。
CT血管成像（CTA）
CTA可较为清晰地显示栓塞部位周围状况，帮助了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有无继发血栓形成等，常用于设计治疗方案。
CT检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，脱去带金属材质的衣物。
下肢血管造影
下肢血管造影是定位栓塞最正确的方法，但大多数患者根据临床症状和体征，以及多普勒超声就能做出诊断，仅在诊断上有疑问，或在取栓术后必须了解血管是否通畅，才进行血管造影。
下肢血管造影时如果有固定的造影剂充盈缺损，同一血管反复多次造影始终部分显影等，均提示存在血管栓塞。
下肢血管造影需要注射造影剂，检查中需要保持固定姿势、屏气等。
皮肤测温试验
自患者肢体的末端向近端触摸，感觉患者肢体的温度变化。若触及一温度明显变化的区域，则其平面向上约一手宽通常为栓塞平面，可用于初步判断患者动脉栓塞部位及严重情况。
心电图检查
鉴别诊断
急性下肢弥散性淋巴管炎
相同点：发病较快，出现肢体肿胀、皮肤温度升高等症状。
不同点：急性下肢弥散性淋巴管炎常伴有寒战、高热，肿胀往往足背肿胀最显著。
下肢淋巴水肿
相同点：下肢肿胀等。
不同点：下肢淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿，肿胀较轻，皮肤温度正常。中晚期由于皮下组织纤维化，皮肤粗糙、变厚，组织呈团块状，一般不会出现色素沉着、溃疡等。
治疗
治疗目的：尽早开通血管，恢复血供，对因治疗，预防栓塞再次发生。
治疗原则：包括非手术治疗和手术治疗，应根据病变类型和实际疾病而定。
非手术治疗
药物治疗
抗血小板治疗
作为辅助治疗，用于扩充血容量、降低血黏度，防止血小板聚集。
抗凝药物
抗凝是下肢深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通。
用药过程中严密监测患者的凝血功能，普通肝素常用APTT作为监测指标，华法林常用INR值监测用量。
溶栓治疗
包括导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓。
CDT是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。
溶栓药物的主要不良反应是出血，用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。
介入治疗
介入是一种微创治疗方法，较传统的切开取栓术更加安全。
目前临床上常使用的介入治疗方法有CDT、经皮机械性血栓清除术（PMT）、下腔静脉滤网置入术等。
PMT主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
下腔静脉滤网置入术是在下腔静脉内放置滤网，预防下肢静脉血栓脱落而引发的致命性肺栓塞。
物理治疗
适合慢性期治疗，常使用弹力绷带或弹力袜，以及间歇性腿部充气压迫法等治疗。
手术治疗
手术取栓是治疗急性动脉栓塞的主要手段，愈早愈好。
手术治疗主要包括动脉切开直接取栓和Fogarty导管取栓术，后者最为常用，即利用Fogarty带囊导管，从患肢动脉顺向或逆向插入，可向近侧或远侧取栓。
预后
下肢血管栓塞若能早发现、早诊断和早治疗，一般预后较好。如不治疗，可遗留后遗症，影响患者的生活质量，甚至危及生命。
治愈情况
预后与栓塞部位、就诊及时程度等因素有关。
下肢动脉栓塞的预后与缺血时间的长短直接相关。手术越早越好，否则截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。若能早发现、早诊断和早治疗，一般预后较好。
危害性
下肢动脉栓塞导致远端肢体、脏器、组织严重缺血、甚至坏死，如得不到及时合理的治疗，就会造成截肢致残，甚至威胁患者生命。
日常
下肢血管栓塞需要低脂低盐饮食、注意活动下肢、避免久坐久站，积极治疗原发疾病。
日常管理
饮食管理
患者应选择低脂肪、低胆固醇、高蛋白的食物，如牛奶、鸡鸭鱼类、瘦肉、蛋类及豆制品。
少吃或不吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼子等，胆固醇的摄入量应该控制在每天300毫克以内。
患者还要限制食盐的摄入量，每天应控制在2～5克。
饮食规律，多喝水，少喝含咖啡因或酒精的饮料。
生活管理
急性下肢深静脉血栓形成患者需卧床休息1～2周，患肢抬高于心脏水平，离床20～30cm，膝关节处于稍屈曲位。
下床活动时，穿医用弹力袜或用弹力绷带，以促进下肢血液循环。
建议戒烟以及避免吸入二手烟。
注意休息，避免过度劳累。
保持情绪稳定，避免精神紧张和情绪波动。
病情监测
遵医嘱用药，监测用药后症状有无缓解，病情有无改善，以便复查时医生了解治疗效果，调整药物用量。
预防
需要长期服用避孕药、止血药、脱水剂等药物时，应当遵医嘱，不要擅自用药。
有深静脉血栓形成倾向者，可在医生指导下服用抗凝药预防血栓形成。
需要长期卧床者，应注意活动下肢，并进行深呼吸和咳嗽动作。
避免久坐，长途旅行时注意活动下肢。
必要时可做踝关节被动踏板运动，或穿长筒弹力袜或使用充气长筒袜间歇压迫。
手术后遵医嘱早期下床活动，促进下肢肌肉活动。
肥胖者应注意加强体育锻炼、控制饮食，采取合理的方式减重。
积极治疗心脏病、自身免疫性疾病等原发疾病。
戒烟戒酒。
定期进行健康体检，发现问题早诊早治。
避免高盐饮食。减少摄入动物脂肪，如动物油脂、一些脂肪含量较高的甜点等。多吃新鲜水果和绿叶蔬菜。避免滥用激素类保健品。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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