消化道穿孔
概述
多种原因导致的消化道管壁破损
典型症状为突发的剧烈腹痛，可同时伴有恶心、呕吐等
常由消化道溃疡、消化道肿瘤、腹部外伤、肠系膜缺血性疾病、腹腔感染等引起
少数症状较轻、破损面积较小的穿孔可尝试保守治疗，但多数需手术治疗
定义
消化道穿孔是消化道管壁因多种原因形成的破损。
典型的临床症状是突发的腹部剧烈疼痛，可同时出现恶心、呕吐，严重者还可伴有心悸、少尿、血压下降等休克体征。
消化道穿孔多数是胃肠道穿孔，且多数继发于消化道溃疡，也与肿瘤、其他胃肠道疾病及医源性损伤有关。
分类
按起病的特点分类
急性消化道穿孔：起病急骤，多见于上消化道（如胃、十二指肠等）。
亚急性消化道穿孔：起病相对较急，多数为空腹状态下、或十二指肠后壁较小的穿孔。
慢性消化道穿孔：起病较慢，穿孔位置位于邻近肝脏、胰腺及横结肠等器官附近。
按穿孔位置分类
上消化道穿孔：常见的是胃和十二指肠的穿孔。
下消化道穿孔：常见的是结肠穿孔。
病因
致病原因
消化道溃疡
消化道穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史，尤其是胃溃疡和十二指肠溃疡。
炎症性肠病
克罗恩病有缓慢导致肠壁穿孔的倾向。
溃疡性结肠炎导致穿孔的风险比克罗恩病稍低。
憩室病也有可能逐步破坏肠壁导致穿孔。
消化道肿瘤
肿瘤可通过直接侵袭肠壁导致穿孔。
也可因肿瘤源性的肠梗阻影响肠壁血运从而导致穿孔。
消化道肿瘤后续的治疗也可能导致穿孔，如放疗、恶性梗阻支架置入等。
肠壁缺血性疾病
任何较长时间导致肠血流减少的情况（阻塞性或非阻塞性肠系膜缺血），均有穿孔风险，包括栓塞、肠系膜阻塞性疾病等。
外伤
较多见的是腹部的穿入伤，以及在重度腹部挫伤的情况下可发生钝性穿孔。
这与腹腔内压力效应有关，或是源于部分胃肠道被固定的骨性结构挤压而进展为肠壁的全层损伤。
药物及异物
药物
有些改变病情的抗风湿药物与肠道下段穿孔有关，尤其是非甾体抗炎药与糖皮质激素联合使用时，会进一步增加风险。
部分免疫抑制剂、肿瘤化疗药物。
异物
常见的是不慎入口的锐物（刀片、牙签等）、表面尖锐的食物（如鸡骨头、鱼刺等）。还有一些具有化学腐蚀性的物质，如纽扣电池等。
结缔组织病
常见的有埃勒斯-当洛斯综合征（弹力过度性皮肤）、胶原血管病和血管炎患者可能发生小肠或结肠自发性穿孔。
其他
剧烈的呕吐可导致自发性食管穿孔（Boerhaave综合征）。
医源性消化道穿孔：胃肠道器械操作是主要原因，如上消化道内镜操作、乙状结肠操作、结肠操作、消化道支架置入、消化内镜下硬化治疗、鼻胃管插管、外科手术等。
诱发因素
以下因素为消化道穿孔的诱发因素，会导致其发作或加重。
生活习惯
不良的进食习惯，如不规律进食、暴饮暴食，或长期进食辛辣刺激类食物等，都有引发穿孔的可能性。
药物因素
既往有溃疡病史或者憩室炎等消化道疾病的患者，服用阿司匹林等非甾体抗炎药及糖皮质激素类药物，可诱发和加重上述疾病、增加穿孔风险。
心理精神因素
过度焦虑、长期精神紧张等可导致应激性溃疡，也可加重原有的消化道溃疡导致穿孔。
消化道穿孔是什么原因引起的
消化道穿孔的原因主要包括消化道溃疡、肿瘤、外伤、腹腔内感染或其他因素等。
1.消化道溃疡：如胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。消化道溃疡是引起消化道穿孔的最常见原因。
2.肿瘤：如结肠癌、胃癌、肿瘤不断发展，可导致肠管坏死引起穿孔。
3.外伤：如交通事故、刀伤等可引起消化道穿孔。
4.腹腔内感染：如阑尾炎，病情继续发展，形成局部脓肿破溃后可引起肠管穿孔。
5.其他因素：如牙签、鱼刺等尖锐的异物进入消化道后可引起穿孔。
如确诊为消化道穿孔，应引起重视，尽早就诊，在专业医师的指导下查明病因，并遵医嘱进一步处理或治疗。
症状
主要症状
腹痛
典型的急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，如刀割样、呈持续性或阵发性加重。
疼痛初始于上腹部或心前区，很快波及全腹部但仍以上腹部为重；有时伴有肩部、背部牵扯痛。
伴随症状
恶心、呕吐
恶心、呕吐可以是因上腹部剧痛、交感神经异常兴奋导致的，也有可能是胃肠道穿孔的局部刺激症状。
呕吐物为胃内容物，也有可能是血性或咖啡样胃内容物。
并发症
弥漫性腹膜炎
溃破入腹腔可引起弥漫性腹膜炎。
休克
前期因疼痛可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏细速、呼吸浅快等症状。
病情进一步进展，可出现发热、寒战、心悸、血压下降、感染指标升高等感染性休克的症状。
就医
就医科室
起病急骤的患者应立即到急诊科就诊，明确诊断并予以对症处理。
症状较轻，可到消化内科或胃肠外科、普通外科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时应由亲友陪同，以防出现意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
腹痛出现多长时间了？什么性质的疼痛？
有没有加重或缓解腹痛的因素？
有没有其他伴随症状（如恶心、呕吐）同时出现？
病史清单
是否患有消化道溃疡、消化道肿瘤？
近期有无腹部外伤史？
是否患有肠壁缺血性疾病、结缔组织病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、电解质、肌酐、肝功能测定、乳酸、淀粉酶、脂肪酶。
影像学检查：立位腹部X线平片、腹部CT等。
其他：诊断性腹腔穿刺、内镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：如阿司匹林。
非甾体抗炎药：如布洛芬、对乙酰氨基酚。
糖皮质激素：如地塞米松。
癌症化疗药物：如紫杉醇。
诊断
诊断依据
依据患者既往病史、剧烈腹痛及明显的腹膜炎表现，结合腹部立位X线检查、腹腔诊断性穿刺等，一般不难作出诊断。
病史
腹部外伤史或近期医源性操作经历。
临床表现
可出现骤发性剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐等症状。
实验室检查
血常规、电解质：是对患者目前的基础状态进行初步了解，是否伴有感染、电解质紊乱等情况，以指导后续治疗。
肌酐、肝功能测定：肝肾功能的初步评估，为后续手术作准备。
影像学检查
立位腹部X线平片：立位腹部X线平片可用来进行初步诊断。
腹部CT检查：CT是最有用的影像学检查，对于消化道穿孔的敏感性和特异性都很高，还可以发现肿瘤、伴有钙化的血管病变、肠梗阻或异物等。
其他
诊断性腹腔穿刺：多在超声引导下进行，若穿刺抽取液中有食物残渣或消化液成分则可诊断。
内镜检查：内镜可直视穿孔部位，某些情况下还可治疗，其弊端是器械操作可能会引发穿孔。
鉴别诊断
急性胰腺炎
相似点：都有腹痛等症状。
不同点
急性胰腺炎腹痛发作虽然也很突然，但腹痛发作一般不会像消化道穿孔一样进展急骤，而多是一个由轻逐渐加重的过程。
腹痛位于上腹部偏左的位置并向背部放射，腹肌紧张程度较轻。
血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈肌下无游离气体，CT检查可见胰腺组织肿胀、胰腺周围积液等征象，有助于鉴别。
急性胆囊炎
相似点：都有腹痛等症状。
不同点
急性胆囊炎既往多有胆道结石病史。
表现为右上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加重，同时伴有发热、寒战，部分严重患者还会出现黄疸。
有时可在右上腹肋弓边缘触及肿大的胆囊。
影像学检查有助于鉴别。
急性阑尾炎
相似点：消化道穿孔后消化液和食物残渣可以顺着右侧结肠旁沟流至右下腹，而出现和急性阑尾炎一样的右下腹疼痛和局部腹膜炎体征，易混淆。
不同点
急性阑尾炎腹痛一般症状较轻，发病时会出现明显的转移性腹痛（即脐周疼痛向右下腹部转移并固定），腹部体征也以右下腹压痛为主。
X线检查无膈下游离气体，有助于鉴别二者。
治疗
治疗目的：闭合穿孔、消除腹腔感染、治疗原发疾病。
治疗原则：消化道穿孔多数起病急骤，进展迅速，治疗以保守治疗为主，同时需要根据病情选择手术治疗。
保守治疗
保守治疗主要适用于空腹状态、单纯溃疡、症状较轻的不伴有休克或感染的患者。
一般治疗
禁食水，予以静脉营养支持治疗。
半卧位可减轻腹部疼痛。
腹胀较明显者可予以留置胃管，并进行胃肠减压。
对伴感染发热症状者还可以予以物理降温。
药物治疗
抗感染治疗
消化道为空腔脏器，穿孔部位多数被食物残渣、消化液、粪便等污染，因此需要应用抗生素进行抗感染治疗。
尤其是对于已经发生休克、或穿孔时间较长的患者，还需联合多种抗生素控制感染。
常用药物：头孢美唑等。
抑酸治疗
临床常用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂来减少胃酸分泌.
在改善溃疡进一步加重的同时，还可以通过抑制胃酸分泌来减轻腹膜刺激导致的腹痛症状。
常用药物：奥美拉唑等。
对症治疗
对于已明确诊断的穿孔患者若腹痛剧烈，可考虑使用止痛药物（如曲马多）。
对于呕吐严重的患者可酌情止吐，可肌注甲氧氯普胺等药物。
需要根据患者内环境情况，补充水、钠、钾、钙等，维持内环境平衡。
还需静脉输入营养液进行营养支持。
手术治疗
对于保守治疗无效、症状严重或疑有肿瘤的患者需尽快手术。
穿孔修补术
简单易行、耗时短、创伤轻、安全性高。
对于一般情况差、伴心肺肝肾等重要脏器疾病、穿孔时间长（超过8～12小时）、腹腔内感染较重及消化道严重水肿时，可选择修补术。
修补术常用的手术方式有：开腹消化道穿孔修补术和经腹腔镜消化道穿孔修补术。
根治性手术
多用于溃疡导致的消化道穿孔，患者一般情况较好、穿孔在8～12小时以内、腹腔感染和穿孔病情较轻、且身体基础情况良好者可考虑选择该手术。
手术的优点是同时解决穿孔和溃疡两个问题。
根治性手术包括：胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术等。
术后并发症
消化道穿孔是大手术吗
消化道穿孔是不是大手术和穿孔的大小、消化道穿孔原因有关。
1.消化道穿孔大小：消化道穿孔最常见的是上消化道穿孔，分为胃溃疡穿孔，十二指肠球部溃疡穿孔等。若是穿孔比较大，需要做胃大部或部分肠段切除手术，时间长，则属于大手术；若穿孔比较小，需要做胃肠穿孔修补手术，时间短，则属于小手术。
2.消化道穿孔原因：若是肿瘤性穿孔需要进行全胃或者是胃大部的切除，这种情况属于大手术；若是结肠憩室穿孔要做肠的切除或者是肠造口，也属于大手术；若是上消化道溃疡导致的穿孔，部分可进行微创手术，进行修补，则属于小手术。
消化道穿孔应怎么护理
消化道穿孔患者应加强心理、用药、手术护理及生活管理，可以更好地促进病情恢复。
1.心理护理：患者可因病出现焦虑、紧张、恐惧的心理，家人及朋友应予以鼓励和支持，促使患者积极配合治疗；患者自己也应该调整心态，保持情绪稳定。
2.用药护理：在治疗期间，患者应遵循医嘱进行用药，切忌随意减药、停药或更换药物。
3.术后护理：对于手术后的患者来说，还应该加强观察、注意休息，饮食应以流食为主。
4.生活管理：保持充足睡眠，避免熬夜；寒冷季节应注意保暖，避免受凉；饮食要以清淡、温热、柔软的食物为主，避免刺激性强的食物；养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食、饮食无序。
具体护理措施及相关禁忌，建议遵循医师的医嘱。
消化道穿孔的保守治疗方法有哪些
消化道穿孔的保守治疗方法包括一般治疗、药物治疗等。
1.一般治疗：建议禁食、胃肠减压，给予肠外营养支持，对于发热的患者还可使用冰袋降温等方式缓解。
2.药物治疗：伴有细菌感染的患者可以使用青霉素等抗生素治疗，还可使用奥美拉唑、兰索拉唑等抑酸药抑制胃酸分泌，减少进入腹腔的胃酸；伴剧烈腹痛者可以使用山莨菪碱止痛。
对于病情严重、非手术治疗无效、疑似癌变等情况则需要考虑手术治疗。确诊消化道穿孔的患者积极配合医生治疗，严格遵医嘱，以免延误病情。
预后
治愈情况
本病不能自愈。
部分症状较轻的患者通过保守治疗，症状会得到缓解。
部分症状较重的患者，经积极抗休克、手术治疗，预后相对较好。
若患者症状较重、未及时治疗，病情可进展迅速，则会导致弥漫性腹膜炎、休克，预后相对较差。
危害性
消化道穿孔发病突然，可出现剧烈的腹痛，严重影响日常生活和工作。
日常
日常管理
养成良好的饮食和生活习惯，如规律进食、适量运动、科学休息，同时避免过度劳累、情绪紧张。
饮食管理
均衡膳食，不吃辛辣刺激、油腻的食物。
少食多餐，清淡饮食，切勿暴饮暴食。
生活管理
劳逸结合，疾病恢复期适当运动，以促进恢复。
避免劳累，保证休息。
戒烟戒酒。
心理支持
应心情愉悦，放平心态，不要给自己过大的精神压力。
家属应适当给予患者关爱与支持。
病情监测
对于患有消化道疾病者，应关注其腹部症状，家属可注意观察患者面部表情等变化。
密切关注腹部体征、疼痛部位、恶心呕吐等症状变化。
可监测呼吸频率、血压、心率、体温等情况。
随诊复查
消化道穿孔经治疗后痊愈患者，仍需规律复诊，定期体检。
定期随诊复查，以便医生评估病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间遵医嘱即可。
复诊的检查项目：血常规、血生化、立位腹部平片、腹部CT等。
预防
预防消化道穿孔的重点在于积极治疗原发病（胃十二指肠溃疡等），以免出现穿孔。
对于患有消化道疾病且精神易紧张、激动、抑郁、焦虑及神经质人群，做好心理疏导工作及心理治疗，勿从事可导致情绪较大波动的工作。
戒烟、戒酒，避免暴饮暴食。
避免腹部外伤。
若需长期使用激素、非甾体抗炎药，应谨遵医嘱，切勿随意增减，按医生要求注意服药与就餐的先后顺序。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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