胸腺神经内分泌肿瘤
概述
胸腺神经内分泌肿瘤是一种起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤，临床罕见，好发于中老年男性。临床表现为胸痛、胸闷、咳嗽、气促、水肿、声音嘶哑、体重减轻、发热、向心性肥胖、皮肤潮红等，治疗以手术为主，可选择放疗、化疗、生物治疗、分子靶向治疗、肽受体放射性同位素治疗（PRRT）等辅助治疗，有助于改善预后。
病因
胸腺神经内分泌肿瘤病因不清，可能与烟草暴露有关。
症状
30%的患者无症状，通过体检偶然发现，少数患者因发生淋巴结转移或远处转移就诊。大部分分化差的胸腺神经内分泌癌和部分分化好的神经内分泌癌常出现局部压迫症状，比如胸痛、胸闷、咳嗽、气促，以及头颈部和上肢水肿、声音嘶哑、上睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗等上腔静脉综合征的症状。有的患者会出现恶性肿瘤的全身症状，比如体重减轻、发热、乏力、疲劳等，晚期可出现恶病质。
部分肿瘤有内分泌功能，可引起库欣综合征或类癌综合征。库欣综合征表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、失眠、注意力不集中、烦躁易怒等，患者血压、血糖升高，易骨折，男性可出现阳痿，女性可出现闭经。类癌综合征比较少见，表现为皮肤潮红、腹泻、呼吸困难等。
检查
1.实验室检查
（1）血嗜铬粒蛋白A测定：是诊断神经内分泌肿瘤中最常用、最有效的检查，高于正常值可提示诊断，可用于筛查。
（2）血5-羟色胺（5-HT）测定：可用于诊断类癌综合征，＞139μg/L为阳性。
（3）尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）测定：5-羟吲哚乙酸是5-羟色胺的代谢产物，测定其每天排量有助于诊断类癌综合征，＞10mg/d可肯定为阳性。
（5）24小时尿游离皮质醇（UFC）测定：对库欣综合征的诊断有较大的价值，升高可提示库欣综合征。
（6）地塞米松抑制试验：是确诊库欣综合征的必需实验，诊断符合率在90%以上。
（7）午夜唾液皮质醇测定：唾液皮质醇水平的昼夜节律改变和午夜皮质醇低谷消失是库欣综合征患者较稳定的改变，其敏感性和特异性均可达95%～98%。
2.影像学检查
（1）胸部X线片：可发现肿瘤，是常用的筛查方法，多表现为前上纵隔部位的实质性块状影，略呈小分叶状。
（2）CT：是首要的检查项目，可以评估肿瘤良恶性程度并判断血管及淋巴结浸润情况，可为诊断提供影像学依据，并对肿瘤进行分期，为治疗提供参考。可表现为前上纵隔区软组织实性肿块影，密度不均，边界不清，形态欠规则，可有点状钙化灶，可伴出血或坏死，增强扫描可见不均匀轻度强化。
（3）MRI：对软组织分辨率更高，常用于检测小肿瘤，发现微小转移灶，了解肿瘤是否侵犯心包或大血管等。
（4）PET-CT：是一种全身性检查，可以对肿瘤进行精准定位，发现微小的转移灶，为诊断、确定治疗方案、评估治疗效果及预后等提供参考。
3.组织病理学检查
CT引导下经皮穿刺、纵膈镜等检查或手术取材进行活检是诊断的金标准。
诊断
1.患者有胸痛、胸闷、咳嗽、向心性肥胖、皮肤潮红等症状。体格检查可发现肿大的淋巴结。
2.实验室检查：可发现血嗜铬粒蛋白A升高。合并库欣综合征者可有浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，24小时尿游离皮质醇增高，唾液皮质醇水平的昼夜节律改变和午夜皮质醇低谷消失等改变。合并类癌综合征者可有血5-羟色胺升高，尿5-羟吲哚乙酸排泄量升高等改变。
3.影像学检查：可为诊断提供直接依据。CT可发现前上纵隔区软组织实性肿块影，密度不均，边界不清，形态欠规则，可有点状钙化灶，可伴出血或坏死，增强扫描可见不均匀轻度强化。PET-CT可精确定位肿瘤，发现转移灶。
4.组织病理学检查：是诊断的金标准。大体检查胸腺神经内分泌肿瘤无包膜，直径2～20厘米，可出现出血和坏死。镜检典型类癌瘤细胞排列呈带状小梁状、实性巢状、扇形、菊形团、腺体样等结构，形态一致，呈多角形，胞浆呈嗜酸性颗粒状，染色质呈细颗粒状，胞核较小。不典型类癌有典型类癌的所有结构特征，细胞有多形性，有钙化、坏死。大细胞神经内分泌癌细胞体积较大，瘤细胞排列呈栅栏状、小梁状、巢状及菊形团样，核分裂相多见，肿瘤内常有坏死，电镜下可见神经内分泌颗粒，免疫组化染色显示神经内分泌标记阳性。小细胞癌细胞体积较小，胞质很少，染色质呈颗粒状，核仁不明显。免疫组化染色神经内分泌标志如CgA，突触素（ SYN）等常呈阳性。
鉴别诊断
治疗
手术是治疗的主要手段，可选择放疗、化疗、生物治疗、分子靶向治疗、肽受体放射性同位素治疗（PRRT）等辅助治疗。
1.手术治疗
手术治疗是主要的治疗方法，其中根治性手术切除是首选，但由于胸腺神经内分泌肿瘤起病隐匿，侵袭性强，发现时往往已经失去了根治性切除的机会。已经累及邻近组织而无法完全切除的肿瘤，进行减瘤手术并不能带来生存收益，因此，姑息性大手术大多只用于引起压迫症状的肿瘤，或有内分泌功能的胸腺类癌。
大部分患者需要行正中胸骨切开术，完整地切除肿瘤及其累及的胸腺组织，同时清除纵膈脂肪，进行相关淋巴结清扫。肿瘤较小或尚未累及周围结构的肿瘤，可以考虑微创手术治疗。
术后要注意伤口护理，避免感染，从流质饮食逐渐恢复正常饮食。
2.放射治疗
胸腺神经内分泌肿瘤对射线比较敏感，术前联合进行放化疗，可以缩小瘤体，实现降期，提高手术切除率，术后放疗能减少局部复发。
3.化学治疗
4.生物治疗
5.分子靶向治疗
分子靶向治疗能抑制肿瘤生长，降低复发率，延长生存时间，主要药物是依维莫司。
6.肽受体放射性同位素治疗
肽受体放射性同位素治疗是一种颇有前景的治疗方法，可通过放射性同位素放出射线进行治疗。
预后
胸腺神经内分泌肿瘤的预后取决于病理类型、肿瘤大小、有无转移、治疗方式等，相比于其他组织来源的神经内分泌肿瘤，胸腺神经内分泌肿瘤的总体预后较差，治疗有助于改善预后，延长生存时间。
护理
胸腺神经内分泌肿瘤患者应注意休息，保持生活环境安静、舒适，防止受凉感冒，在体力许可的情况下进行适当活动。亲友应多同患者交流，给予关心和照顾，帮助患者进行适当活动，提高患者生活质量。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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