疤痕妊娠
概述
受精卵着床于既往剖宫产等子宫切口瘢痕处，属于异位妊娠的一种
早期可无特异性表现，后期可出现不规则阴道出血、腹痛等
病因尚未阐明，可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大、瘢痕部位有小裂孔
以药物治疗和手术治疗为主
定义
疤痕妊娠是指受精卵着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，属于异位妊娠的一种，是一个限时定义，仅限于孕早期。
疤痕妊娠可导致胎盘植入、子宫破裂，甚至因大出血而导致孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。
发病情况
近年来由于国内剖宫产率较高，此病的发生率呈上升趋势。
全部妊娠中，疤痕妊娠的发生率约1/2216～1/1800，在有剖宫产史女性的异位妊娠中约占6.1%。
病因
致病原因
疤痕妊娠的病因至今尚未阐明。
症状
主要症状
不规则阴道流血
不规则阴道流血通常为首发症状，可为点滴状或大出血，有或无明确停经史。
阴道流血可有如下几种不同形式：
停经后阴道流血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。
人工流产术中或术后大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克，也可表现为术后阴道流血持续不断或突然增加。
药物流产后常无明显组织排出或仅有少量蜕膜样组织排出，药流后阴道流血持续不净或突然增加，行清宫术时发生大出血。
腹痛
部分患者伴有轻、中度腹痛，为单纯下腹痛，约40%的患者无症状，只是在超声检查时偶然发现。
并发症
失血性休克：由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，患者进行流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，患者可出现面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克表现。
子宫破裂：突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血，常提示子宫发生破裂。
就医
就医科室
妇产科
如出现阴道不规则出血，伴或不伴有停经表现，应及时到妇产科就诊。
急诊科
如突发出现剧烈腹痛、大量阴道出血，伴有面色苍白、四肢冰冷、血压下降等，要及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量避免剧烈运动。
最好由家人朋友陪同就医，避免就医途中因出血过多发生危险。
建议穿着易穿脱衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有阴道不规则出血？出血量情况？
是否有腹痛？腹痛的严重程度？
是否有头晕、心慌等症状？
病史清单
是否有剖宫产史？
是否有停经史？停经的时间？
是否有药物流产或手术流产史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
超声检查。
血常规、血hCG。
诊断
诊断依据
病史
患者有剖宫产史、有或无明确停经史等。
临床表现
症状
出现不规则阴道流血、腹痛等症状。
体征
部分患者尤其是大量出血者，可出现面色苍白、四肢湿冷、心率增快、血压下降等。
实验室检查
血常规
检查目的：查看患者是否存在血红蛋白下降现象，以考察患者是否存在大出血导致贫血现象。
检查意义：成年女性血红蛋白低于110g/L为贫血，如检查显示血红蛋白进行性下降，提示患者可能存在持续出血。
注意事项：检查无需空腹。
血hCG测定
检查目的：hCG全称是人绒毛膜促性腺激素，血液hCG检查可确定是否怀孕。
检查意义：疤痕妊娠患者的血hCG升高水平与正常妊娠没有明显差别，与相对应的妊娠周数基本符合，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗结果。
注意事项：无需空腹，应动态测量。
超声检查
检查目的：经阴道超声检查可观察胚囊大小，与剖宫产疤痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的肌层厚度；经腹部超声利于观察胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗。两种超声联合检查可以更全面了解病情。
检查意义：是诊断疤痕妊娠的主要手段，并可根据超声检查情况将疤痕妊娠分成各种类型，以指导临床治疗。
注意事项：经腹部超声检查需要憋尿。
磁共振成像（MRI）
检查目的：超声检查图像不典型，难以与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、难免流产、妊娠滋养细胞疾病相鉴别，可进行MRI检查以明确诊断。
检查意义：MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
注意事项：检查时不可佩戴金属装饰品，如耳环、项链、戒指。
诊断标准
疤痕妊娠的超声检查诊断标准为：
宫腔及宫颈管内无妊娠囊。
妊娠囊或混合性包块位于前次剖宫产切口部位（子宫前壁下段肌层）。部分妊娠囊内可见胚芽或胎心搏动。
妊娠囊或包块与膀胱之间子宫肌层变薄，甚至消失。妊娠囊或包块与膀胱间隔变窄，子宫肌层连续性中断。
彩色多普勒血流成像在胚囊周围探及明显的高速低阻环状血流信号。
附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液体（疤痕妊娠破裂除外）。
分型
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。此分型方法有利于指导临床治疗。
| 分型 | 妊娠囊位置 | 妊娠囊形态 | 子宫肌层 | 滋养层血流信号 |
|---|---|---|---|---|
| I型 | 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔 | 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。 | 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm。 | 瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流） |
| Ⅱ型 | 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔 | 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角 | 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm | 瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流） |
| Ⅲ型 | 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸 | 宫腔及子宫颈管内空虚 | 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm | 瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流） |
注：
Ⅲ型中还有一种特殊的超声表现，即包块型。位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；包块周边见较丰富的血流信号，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。
包块型多由疤痕妊娠流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
鉴别诊断
子宫峡部妊娠、宫颈妊娠等其他异位妊娠
相似点：均有停经史、阴道不规则出血、腹痛等症状。
不同点：主要通过有无既往剖宫产病史以及超声检查明确诊断，根据孕囊具体位置可进行鉴别。必要时可通过MRI检查以明确诊断。
难免流产或不全流产
相似点：停经、阴道出血、腹痛等症状相似。
不同点：难免流产或不全流产患者可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，部分妊娠组织排出宫腔，子宫大小与停经周数基本相符或略小。疤痕妊娠未破裂前通常症状不明显，可通过超声检查明确疤痕妊娠的诊断。
妊娠滋养细胞疾病
相似点：停经、阴道出血、腹痛等症状相似。
不同点：
妊娠滋养细胞疾病患者人绒毛膜促性腺激素（hCG）通常明显高于正常孕周的相应值。疤痕妊娠的血hCG值与孕周相符。
妊娠滋养细胞疾病超声图像为子宫大于相应孕周，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声或局灶性水泡状胎块，或提示子宫正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜，也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。
治疗
治疗目的：去除病灶，保障安全，避免发生大出血、子宫破裂等危急情况。
治疗原则：
由于大多数CSP预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。
尽早发现，尽早治疗，避免期待治疗和盲目刮宫。
应根据患者年龄、孕周大小、生育要求等，选择药物和（或）手术治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
常用药物：甲氨蝶呤是首选的药物，用药方式是肌内注射。
适应证：适用于无药物使用禁忌证并经过评估有使用指征（血流动力状态稳定，疤痕妊娠包块未破裂，包块最好小于3.5cm）的患者。
药物作用：可通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，促使胚胎组织坏死、脱落、吸收。
不良反应：恶心、呕吐、肠胃不适、牙龈炎、口腔黏膜溃疡、肝功能损害等。
注意事项：用药期间需要密切监测超声情况和血hCG数值情况。
手术治疗
清宫术
手术方法：超声监视下清宫术、宫腔镜下疤痕妊娠物清除术。
适应证：适用于病情较稳定，有生育要求的患者，可保留生育能力，避免发生大出血。
注意事项：术后应注意休息，加强营养，保持局部清洁卫生，勤换内衣裤，术后未恢复前禁止性行为、盆浴。定期随访，行超声和血hCG检查，直至血hCG正常，局部包块消失。
腹腔镜或开腹子宫局部切开取胚及缝合术
适应证：适用于病情危急，血流动力学不稳定，孕囊即将破裂或已经破裂，但需要保留生育能力。
注意事项：术后应加强营养和休息，定期随访，行超声和血hCG检查，直至血hCG正常，局部包块消失。
腹腔镜或开腹子宫次全切除或子宫全切除术
适应证：适用于病情危急，血流动力学不稳定，孕囊即将破裂或已经破裂，无生育要求的患者。
注意事项：术后应加强营养和休息，定期复查术后恢复情况。
其他治疗
若患者及家属坚决要继续妊娠，必须充分了解相关风险，并严密监测，一旦发生并发症，及时终止妊娠。至妊娠晚期，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应做好充分准备。
预后
治愈情况
未治疗
疤痕妊娠如未及时治疗，可能发生大出血、子宫破裂，甚至孕产妇死亡情况。
治疗后
疤痕妊娠经及时结束妊娠，可保留患者生育能力，但不排除下次妊娠仍发生疤痕妊娠的可能。
部分患者，若为内生型胚囊向宫腔方向生长（I型或Ⅱ型），可发展为宫内活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盘和胎盘植入的风险，孕期要充分了解风险，加强监控。
预后因素
分型与预后相关，若为外生型胚囊向膀胱方向生长（Ⅲ型），可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂，预后不良。
手术后不注意局部卫生或存在不洁性交、术后过早有性行为等情况，会影响预后。
危害性
患者可因大出血、子宫破裂而危及生命。
患者可能丧失生育能力。
日常
日常管理
饮食管理
日常饮食应清淡，多样化，保证营养均衡。
若为手术患者，术后出现肛门排气后，可进食流质食物，如小米粥、鸡蛋汤等。1天后可恢复正常饮食。
卫生管理
注意外阴部清洁，每日温水清洗外阴，勤换洗内衣，避免穿过紧的化纤材质的内衣。
若为手术患者，术后避免剧烈咳嗽，防止切口裂开。
伤口部位不要沾水，定期换药。
术后1个月内避免盆浴和性生活，待复查恢复良好后才可进行。
运动管理
术后鼓励早日下床活动，活动应循序渐进，完全恢复后应多进行体育锻炼，增强体质，增强抵抗力。
心理支持
日常保持乐观情绪，尽量避免压抑、焦虑的心理状态，以利于提高身体素质，保持良好的体能。
病情监测
注意观察是否还有腹痛、阴道异常出血、发热等症状，如果出现上述症状要及时复诊。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊可了解治疗效果，病情是否复发等，出现异常情况可以及时处理。
随诊时间：遵医嘱定期复查，出现腹痛、阴道出血等异常情况，随时复诊。
复查时需要做的检查项目：超声和血hCG检查。
预防
疤痕妊娠病因及具体发病机制尚未明确，无有效预防方法。
孕期合理饮食，适量运动，条件允许者尽量选择顺产，减少剖宫产率，有助于预防疤痕妊娠的发生。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常