复发性流产
概述
连续发生2次或2次以上的自然流产者称为复发性流产（RSA）。流产是指妊娠28周以前终止、胎儿体重在1000克以下者。1977年，世界卫生组织（WHO）将流产定义为妊娠20周以前终止、胎儿体重在500克以下者。经典的理论将连续发生3次或3次以上的自然流产定义为习惯性流产。
病因
复发性流产的患者中能够识别其病因的仅占50%，主要包括染色体异常、母体生殖道异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、生殖道感染、宫颈机能不全及血栓形成倾向等。
1.染色体异常
包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等。
2.母体内分泌失调
（1）黄体功能不全 占23%～60%，基础体温双相型，但高温相小于11日，或高低温差小于0.3，子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良，2～3个周期黄体功能检测显示不足，方可纳入诊断，黄体功能不全影响孕卵着床。
（4）甲状腺疾病 甲状腺功能低下与复发性自然流产相关。而且认为复发性自然流产与甲状腺抗体的存在相关（此类患者甲状腺功能多为正常）。
（5）糖尿病 亚临床或控制满意的糖尿病不会导致复发性流产，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。
3.母体生殖道的异常
（2）Asherman综合症 宫腔体积缩小，对甾体激素应答下降。
（3）宫颈机能不全 引起晚期流产和早产，占复发性流产的8%。宫颈机能不全是指：孕期出现无痛性的宫颈管消失，宫口扩张。非孕期8号Hagar扩张棒无阻力通过宫颈内口。
（4）子宫肌瘤 黏膜下肌瘤及大于5cm肌间肌瘤的与复发性流产有关。
4.生殖道感染
5.免疫功能异常
（1）自身免疫 抗磷脂抗体综合征（APS）：抗磷脂抗体阳性伴血栓形成或病理妊娠的一组临床征象。病因为抗磷脂抗体激活血管内皮和血小板等多种途径导致血栓栓塞，也可损伤滋养叶细胞。APS的特征为具有至少一个临床和实验室标准。临床标准为：①1次或多次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小的血管的血栓；②妊娠并发症包括3次或以上小于10周的妊娠丢失；③1次或1次以上的大于10孕周的胎儿死亡或至少一次由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产。实验室标准：抗心磷脂抗体（IgG或IgM）中度以上水平或狼疮抗凝因子及β2糖蛋白1抗体阳性。以上3项化验间隔6周至少重复2次。
（2）同种免疫 妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应。如果免疫调节和抑制细胞失衡，如滋养细胞膜HLA—G表达异常，NK细胞亚群平衡失调，Thl/Th2平衡失调，保护性抗体和（或）封闭抗体异常，巨噬细胞分泌的细胞因子异常，母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏、免疫排斥反应，流产发生。
6.遗传性血栓倾向
7.其他
不健康生活方式与流产相关。有学者报道，每天吸烟超过14支的女性，流产风险较对照组增加2倍。酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响。肥胖与早期流产与复发性流产相关。
复发性流产最常见原因是什么
复发性流产又叫习惯性流产，是指同一伴侣三次或三次以上的自然流产。常见于胚胎染色体异常、黄体功能不全、免疫功能异常等。
1.胚胎染色体异常。由于染色体数目或结构的存在异常，胚胎本身发育不良，是导致复发性流产的常见原因。比如近亲结婚，出现复发性流产的可能性也会增加。
2.黄体功能不全。如果复发性流产发生在早期，可能是由于黄体功能不全卵泡发育异常，导致卵子质量较差，也容易导致复发性流产。
3.免疫功能异常。患者出现自身免疫系统紊乱，产生针对自身组织器官的各种抗体，抗体导致胚胎死亡。晚期流产常见于子宫解剖异常和血栓前状态也可能导致复发性流产。
出现复发性流产时，建议及时就医，遵医嘱进一步检查，在医生帮助下明确原因，并进行针对性处理或治疗。
症状
连续发生2次或2次以上的自然流产，流产时可以表现为停经后阴道出血和腹痛，部分患者没有临床症状。
检查
1.体格检查
（1）常规全身一般情况检查：有无肥胖，多毛，甲状腺检查，有无溢乳等。
（2）盆腔检查特别是有无生殖道畸形和感染等。
2.辅助检查
（1）输卵管造影、宫腔镜、超声检查；
（2）夫妇双方染色体筛查；
（4）抗心磷脂抗体或狼疮抗凝因子，抗β2糖蛋白-1抗体的检测；
（5）同型半胱氨酸；
（7）血常规及其凝血因子检查；
（8）血小板聚集度检查；
（9）双方血型检查；
（10）卵巢储备功能检查；
（11）男方精液检查。
诊断
复发性流产在诊断同时应详细询问相关病史，完善体格检查，进行与相关的辅助检查来努力寻找病因。
1.病史
（1）流产史：流产的月份，特点和形式等；
（2）月经史；
（3）感染史；
（4）与甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等内分泌异常相关的病史；
（5）个人和家族血栓史；
（6）与抗磷脂抗体综合症相关的特征；
（7）其他自身免疫性疾病史；
（8）生活方式：主要是吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史；
（9）家族史，产科并发症史，与胎儿丢失相关的综合症史；
（10）过去的诊断和治疗史。
2.体格检查
（1）常规全身一般情况检查：有无肥胖，多毛，甲状腺检查，有无溢乳等。
（2）盆腔检查特别是有无生殖道畸形和感染等。
3.辅助检查
（1）输卵管造影、宫腔镜、超声检查；
（2）夫妇双方染色体筛查；
（4）抗心磷脂抗体或狼疮抗凝因子，抗β2糖蛋白-1抗体的检测；
（5）同型半胱氨酸；
（7）血常规及其凝血因子检查；
（8）血小板聚集度检查；
（9）双方血型检查；
（10）卵巢储备功能检查；
（11）男方精液检查。
鉴别诊断
治疗
复发性流产患者，针对不同病因，选择不同治疗方法：
1.黄体功能不全的治疗
应用克罗米芬、HMG促进卵泡发育；基础体温上升后，人绒毛膜促性腺激素1000～2000U，隔日肌肉注射刺激黄体功能；黄体酮替代黄体功能疗法。
2.多囊卵巢综合征治疗
控制体重，口服二甲双胍，孕期黄体支持。
3.高泌乳素血症治疗
溴隐亭，初始剂量1.25mg，每晚睡前服用，逐渐加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未达到剂量可进一步增加。药物治疗维持有效低剂量。妊娠期应用有争议。
4.维持正常的甲状腺功能
5.矫正子宫解剖异常
子宫纵隔切除术，子宫粘连松解术，黏膜下肌瘤剔除术。单发大于5cm肌壁间子宫肌瘤是否需要剔除有争议。对宫颈机能不全者可选择宫颈环扎术治疗。
6.抗磷脂抗体综合征的治疗
7.遗传性血栓倾向患者的治疗
8.不明原因复发性流产患者的治疗
排出上述各种原因，同时符合复发性流产诊断的患者成为原因不明复发性流产。其治疗方法主要包括主动免疫和被动免疫治疗。
参考资料：
1.王妍、陈贵安等．原因不明复发性流产母胎界面白细胞介素2和白细胞介素4表达的相关研究：生殖医学杂志，2005：14（4）208-213．
2.林其德．原应不明复发性流产的基础与临床研究进展：中华妇产科杂志，2003：38（8）:481-3．
复发性流产保胎的正确方法
导致复发性流产的原因众多，常见原因有子宫异常、宫颈机能不全、自身免疫异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，应该在查明病因后进行针对性的治疗。
1.子宫异常：如果女性患有黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、纵隔子宫和宫腔粘连等子宫异常，就可能导致复发性流产，一般情况下需要在医生的建议下通过定期检查、多休息等方法尽量保胎，在妊娠结束后可以通过手术的方法去除病因。
2.宫颈机能不全：宫颈机能不全者应在妊娠12-14周左右行预防性宫颈环扎术，术后定期随诊，在妊娠37周左右拆除环扎的缝线。
3.自身免疫异常：自身免疫异常主要表现为抗磷脂抗体阳性，可在确定妊娠以后进行抗凝治疗，常用低分子肝素和阿司匹林等进行治疗。继发于自身免疫性疾病的抗磷脂抗体阳性患者，还需配合使用免疫抑制剂。
4.黄体功能不全：黄体功能不全者可以通过补充孕激素来保胎，如口服黄体酮等，用药至妊娠12周时可停药。
5.甲状腺功能低下：甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
复发性流产者应及时就医，并在医生的指导下查明病因，进行相应的保胎治疗，切勿盲目用药。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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