胎儿生长受限
概述
胎儿生长受限(FGR)又称宫内生长受限(IUGR),是指胎儿大小异常,在宫内未达到其遗传的生长潜能。胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同龄正常体重的第10百分位数。鉴于并非所有低于第10百分位数的胎儿均为病理性生长受限,也有人提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%,是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6~10倍。在死亡中约占围生儿的30%,产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。
病因
影响胎儿生长的因素,包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等,其病因复杂。约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有:
1.孕妇因素
(1)营养因素  孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。
(2)妊娠并发症与合并症  并发症如妊娠期高血压疾病多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥过期妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症等,合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等,均可使胎盘血流量减少,灌注下降。
(3)其他  孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。
2.胎儿因素 
研究证实,生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低,可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时,也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素 
胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少,胎儿血供不足。
4.脐带因素 
脐带过长、脐带过细(尤其近脐带根部过细)、脐带扭转脐带打结等。
分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段(妊娠17周之前):主要是细胞增殖,所有器官的细胞数目均增加。第二阶段(妊娠17~32周):细胞继续增殖并增大。第三阶段(妊娠32周之后):细胞增生肥大为其主要特征,胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期,胎儿体型及结合发病原因分为三类:
1.内因性匀称型FGR 
系原发性FGR,于受孕或胚胎早期,有害因素即产生作用,使胎儿在体重、头围和身长三方面收到抑制。因头围和腹围均小,故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。
2.外因性不匀称型FGR 
孕早期胚胎发育正常,晚期才收到有害因素影响,因而胎儿内部器官发育正常,头围身高不受影响,但体重较轻,显得胎头较大,故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
3.外因性匀称型FGR 
为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起,致病因素虽是外因,但在整个妊娠期却都发生影响,所以后果类似内因性FGR。
症状
1.内因性匀称型FGR
(1)新生儿体重、头围、身长匀称,但与孕周不符,外表无营养不良状态,器官分化和成熟度与孕周相称,但各器官的细胞数均减少;脑重量低,神经功能不全和髓鞘形成延缓;胎盘较小,除非胎盘受到感染,组织无异常。
(2)半数胎儿有严重先天性畸形。
(3)无胎儿缺氧现象,但有轻度代谢不良。
(4)新生儿生长发育有困难,常伴有脑神经发育障碍。
2.外因性不匀称型FGR
(1)胎儿发育不均匀,头围和身长与孕周符合,体重偏低,胎头较大而腹围较小;外表有营养不良或过熟情况;各器官细胞数正常,但细胞体积缩小,尤其是肝脏内细胞团数目减少;胎盘常有病理变化,但体积不小,DNA含量基本正常。
(2)常有胎儿缺氧现象及代谢不良。
(3)由于肝脏较小,要供应葡萄糖给相对大的大脑,故出生后常发生新生儿低血糖
(4)新生儿出生后躯体发育正常,但由于在围产期缺氧,常有神经损伤。
3.外因性匀称型FGR
(1)新生儿体重、身长与头径均减少,发育匀称但有营养不良表现;各器官均小,肝脾更严重;器官的细胞数目可减少15%~20%,有些细胞体积也缩小;胎盘小,外表无异常,但DNA量减少。
(2)在新生儿期还受到营养不良的影响,60%的患儿脑细胞数目也减少。
检查
1.产前检查 
详细、认真地询问孕产史,对具有可能发生FGR的因素者,应警惕FGR的发生。
(1)宫底高度及体重的测量:根据宫底高度、腹围、孕妇体重,推测胎儿的大小和增长速度。
(2)注意孕妇体重,从孕13周起,体重以平均每周增加350g的速度直至足月。
2.尿雌三醇测定
3.妊娠特异蛋白(SP1)测定
4.超声检查 
对疑有胎儿生长受限者,应进行系统地超声测量胎头双顶径,每2周1次,观察胎头双顶径增长情况。
5.脐动脉速率波形
诊断
孕期准确诊断FGR并不容易,往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周,并通过孕妇体重和子宫长度的变化,初步筛查出FGR,进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况,及早诊断FGR。
1.测量子宫长度、腹围、体重,推测胎儿大小
(1)子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者,为筛选FGR指标,预测准确率达85%以上。
(2)计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度(cm)-3×(月份+1),指数在-3和+3之间为正常,小于-3提示可能为FGR。
(3)于孕晚期,孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时,可能为FGR。
2.B型超声检查 
应用B超测定胎儿身体不同部位的数值,包括胎儿头臀长,胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标,以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值(HC/AC)可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1,孕32~36周以后则小于1,对称型FGR比值可正常;不匀称型FGR比值随孕周上升。
治疗
1.确定病因
按病因治疗。
2.除外胎儿畸形
3.一般治疗
(1)左侧卧位休息可使肾血流量和肾功能恢复正常,从而改善子宫胎盘的血流,促进胎儿生长发育。
(2)消除引致FGR的主导因素,如停止吸烟、饮酒,改变偏食等不良饮食习惯。
(3)孕母营养治疗包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养治疗。复方氨基酸复方丹参和维生素C联合治疗。
4.治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况
(1)每天1次无应激试验,必要时行宫缩素激惹试验。
(2)定期B超监测胎儿生长情况、羊水状态及胎盘成熟度
5.适时终止妊娠
对FGR伴妊娠合并症或并发症治疗效果不佳、胎盘功能低下者,虽妊娠未达37周,需终止妊娠。应进行羊水检查胎肺成熟度,并给地塞米松促胎肺成熟,按宫颈条件决定引产方式。如功能低下,胎儿宫内缺氧严重,应考虑剖宫产术。
预后
IUGR儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高4~6倍。在妊娠期给予适当的早期治疗能使IUGR儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中较重的先天性畸形或遗传病常造成死胎、早产、宫内窘迫、或新生儿窒息,是IUGR儿死亡的原因。如胎儿无上述先天异常,由其他因素所致的IUGR,只需能得到较早期的正确诊断,通过适当治疗,均能存活到足月分娩。
因IUGR儿处于低氧环境中,故临产时胎儿窘迫的发生率为正常的3~4倍。因此,出生后常易发生新生儿窒息、低氧血症胎粪吸入综合征红细胞增多症酸中毒、低血糖等。
此外,IUGR儿皮下脂肪少,出生后体温不易维持。由于体温低,易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时一些不良预后,在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快,但以后生长速度就减慢,至5岁时,可比正常儿体重低20~25个百分位,且智力发育显著较差。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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