胎盘植入性疾病
概述
胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病
症状主要为产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血
病因尚不清楚，可能与前次剖宫产史、前置胎盘、子宫肌瘤手术史等有关
治疗包括一般治疗、采取正确分娩措施及防治并发症
定义
胎盘植入性疾病（PAS）是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。
本病是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。
流行病学
本病发生率为1/533。
分型
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分型
胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层。
胎盘植入：胎盘绒毛侵犯子宫肌层。
穿透性胎盘植入：胎盘绒毛侵犯子宫壁全层，并达到浆膜层，甚至侵入宫外盆腔器官。
根据粘连/植入面积分型
可以分成完全性和部分性胎盘粘连/植入。
病因
高危因素
最常见的高危因素：剖宫产史以及前置胎盘。
剖宫产史：有剖宫产史孕妇本病的发生率明显高于没有剖宫产史的孕妇，且剖宫产次数越多，本病的发生率越高。
前置胎盘：导致本病的独立因素。双胎妊娠、产次越多、年龄越大，前置胎盘的发生率越高。
其他高危因素
影响子宫内膜完整性的有创操作，如人工流产术、徒手剥取胎盘、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜操作、体外受精-胚胎移植。
子宫穿孔史、胎盘植入史、高龄妊娠等。其中，高龄孕妇( ≥35岁)发生本病的风险是20~34岁女性的2.1倍。
发生机制
具体机制尚不明确，可能与以下因素相关。
既往子宫手术的瘢痕形成处发生蜕膜化缺陷，如蜕膜薄、形成不良、局部化、缺失或功能障碍，使胎盘直接附着或侵入子宫肌层。胎盘植入和穿透性胎盘植入可能使子宫瘢痕部分或完全裂开，从而使绒毛外滋养细胞直接侵入到更深层的子宫肌层、浆膜层，甚至超出浆膜层。
有观点认为是广泛的绒毛外滋养层侵入，或子宫切开术瘢痕区域母体血管重构缺陷所致。
症状
主要症状
产前
常无明显临床表现。
阴道流血：合并前置胎盘时，可表现为产前反复、无痛性阴道流血。
腹痛：穿透性胎盘植入合并子宫破裂时，可有剧烈腹痛，大多伴胎心率变化。
产后
以产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现。
胎盘滞留：胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离。
剥离不全：胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整。
剥离面大出血：部分剥离引起产后子宫缩复不良，发生产后大出血、低血容量性休克，严重时危及产妇生命。
并发症
产后出血
部分胎盘粘连/植入者因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，引起产后出血。
低血容量性休克
出血过多时，可致低血容量性休克，可见血压下降、脉搏快而弱、面色苍白、四肢冰冷、发绀或烦躁等。
就医
需要就医的情况
产前出现阴道流血和不明原因腹痛者，需及时就诊。
建议就诊科室
产科、妇产科、急诊科。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的病人还要办理备案手续。
急诊科就诊可直接挂号就诊，无须通过以上渠道挂号。社保卡、之前的就医资料可在就诊期间随时补充。异地就医不用备案。
医生可能会问哪些问题
阴道流血量多少？是否多于月经第二天？流血多长时间了？
是否有腹痛？腹痛程度如何？
既往是否有子宫侵入性手术史，如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、人工流产术等？
是否有胎盘粘连病史？
近期是否有外伤、性生活史？
孕期超声检查结果如何？
你可以咨询医生的问题
考虑诊断什么疾病？
需要做哪些检查？
是否能保留子宫？
会发生哪些危险情况？
对胎儿、孕妇有什么影响？
有哪些注意事项？
诊断
疾病诊断
诊断依据
分娩前诊断主要依据高危因素，结合超声和/或磁共振检查（MRI），最终确诊需根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学检查。
病史
常有既往剖宫产史和前置胎盘史。
临床表现
症状
产前可无症状；产后可有胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血。
体征
徒手取胎盘时，剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
强行剥离时，感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感子宫壁变薄，甚至可剥破子宫壁，或者造成子宫内翻。
辅助检查
超声
超声是诊断胎盘植入性疾病的优选方案。
推荐采用经引道超声来鉴别子宫颈管、子宫内口及胎盘边缘与子宫内口的关系。如选择经腹超声，则必须在膀胱充盈的状态下进行。
当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%，特异性为95%。
MRI
MRI主要用于评估子宫后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫的深度及宫旁组织和膀胱受累程度，以及临床上高度疑诊，但超声不能确诊者。
子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为82%，特异性为88%。
病理学检查
病理学检查是确诊本病的方法，不仅可明确诊断本病，还可判定具体类型。
仅适用于子宫切除者，故诊断不能完全依赖病理。剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义。
光镜下表现：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触，或深入肌层。
治疗
一般治疗
产前监测
可疑诊断或确诊本病后，应每3～4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。
预防产后出血
产前尽量将血红蛋白水平提高至110g/L，纠正缺铁性贫血。必要时可联合使用促红细胞生成素和静脉铁剂。
氨甲环酸：建议在剖宫产术前或术中给予氨甲环酸，静脉滴注或口服，预防本病相关出血。产前使用可显著减少围手术前后的失血量及输血需求。
预防感染
术前无感染者，可于术前0.5~2小时或麻醉开始时给予抗生素。
对术前已有感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96小时。
分娩处理
分娩时机
分娩时机选择仍有争议，必须权衡紧急分娩时母亲健康的风险及与晚期早产相关新生儿并发症的风险。
有研究提示，使用糖皮质激素在34周时促胎肺成熟是优选推荐。
如考虑将产后出血的风险降低，37周分娩可能是最佳时机。
分娩方式
经阴道分娩：主要见于产前未诊断，而分娩后才确诊者。如无剖宫产指征，可以阴道分娩，分娩后进行宫腔填塞和/或子宫动脉栓塞。
剖宫产
如果合并前置胎盘和/或其他剖宫产指征,应行剖宫产分娩。
腹壁切口：可个体化选择，腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作者宜选择腹部纵切口，以便于腹腔探查与手术操作。
子宫切口：依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。
子宫和胎盘的处理
对于出血量不多、植入面积小者可选择保守治疗，产后即刻宫腔填塞和/或子宫动脉栓塞。
对于病情比较凶险，易造成产后大出血、低血容量性休克者，例如凶险型前置胎盘伴植入者，应在术前预先放置腹主动脉球囊，产后即刻宫腔填塞和/或子宫动脉栓塞。
如胎盘植入面积过大、穿透子宫肌壁、穿透膀胱，术中出血汹涌，无法止血，为挽救产妇生命，可行子宫切除。无论切除子宫还是保留子宫的手术，最主要的目的都是尽可能地减少产时和产后出血。
保守治疗
成功的保守治疗方案可保留女性生育能力，从而减小女性对失去子宫相关的心理影响。
胎盘摘除术
适应证：适用于有胎盘粘连或可疑少部分胎盘植入者。
方法：分娩后在超声引导下尽可能去除胎盘以排空子宫，是各指南推荐为处理产后出血的首要步骤。
强行分离植入病灶会显著增加出血的风险。
原位留置胎盘
适应证：适用于如强制剥离胎盘能够导致严重并发症，或希望保持生育能力者。
方法：胎儿分娩后，将胎盘原位留置，给予米非司酮或甲氨蝶呤，期待子宫、宫旁和胎盘内的血液循环逐渐减少，绒毛组织继发坏死。
辅助治疗：包括预防性血管阻断术、静脉滴注甲氨蝶呤、宫腔镜切除残留组织，用于降低产后出血发生率或加速胎盘吸收。
预防性血管阻断术：包括逐步子宫血管阻断术、子宫双侧动脉结扎、髂动脉栓塞术或球囊阻断术。可防止继发性出血的出现，也可加速残留胎盘的吸收。
甲氨蝶呤：可能使患者出现骨髓抑制，建议根据产妇体重给药，监测血常规。
宫腔镜去除术：多在恶露减少后进行。
保守性手术
适应证：适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少、生命体征平稳者。
方法
一步保守性手术：即切除侵入性胎盘的植入区（部分子宫肌层切除术），并进行子宫重建及膀胱加固。
逐步手术：对术者要求高，手术可重复性差。
“3-P”手术：一种新型的子宫保留法，可避免切开血管性胎盘静脉窦，有效降低产后出血及子宫切除的发生率。步骤为术前通过超声确定胎盘位置，在胎盘上缘选择切口并娩出胎儿；应用动脉球囊止血；切除胎盘植入部分子宫肌壁，进行子宫肌壁重建。
子宫切除术
适应证
产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差。
保守治疗过程中出现严重出血及感染。
大面积穿透性胎盘植入，出血活跃，不能以常规方法止血。
子宫破裂修补困难。
其他因素需行切除子宫。
注意事项：完全性胎盘植入可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量出血。尤其是瘢痕子宫合并前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕时（即凶险性前置胎盘）。
并发症治疗
产后出血
最关键的是解除病因，必要时辅以下述治疗。
血管阻断术
主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术 (IIAE ) 、经皮双侧子宫动脉栓塞术(UAE) 和腹主动脉下段阻断术。
髂内动脉结扎、子宫动脉结扎简便，可减少40%~70%的盆腔血供，但有效率只有40%~70%，已逐渐被IIAE、UAE和腹主动脉下段阻断术取代。
子宫压迫缝合术（UCS）
广泛用于产后出血的治疗。
胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除术和/或胎盘剥离面出血时，行局部缝扎有较好疗效。
宫腔填塞
适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。
包括纱布填塞、球囊填塞。
纱布填塞：宫腔填纱，纱布表面粗糙，利于血栓形成，但影响产后出血量的估算。
球囊填塞：是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛。
填塞物取出时机：放置24~48小时后，如无活动性出血，情况稳定，可取出填塞物。
预防性使用抗生素。
低血容量性休克
一般治疗
吸氧：可根据具体情况选择面罩给氧或气管插管正压给氧。
监测血压、呼吸、脉搏、体温生命体征。
补充血容量
开放两条以上静脉通路，快速补充血容量，根据出血量选择红细胞，新鲜冰冻血浆∶血小板的比例。血容量补充标准为：血红蛋白＞100g/L，血细胞比容≥30%，尿量＞30ml/h。
对症治疗
针对患者出现的低血压、心力衰竭等，进行相应的升压、强心等治疗。出现凝血功能障碍时，恰当使用凝血因子和氨甲环酸。
预后
治愈情况
预后取决于胎盘植入的深度和面积。可徒手分离且出血量少的胎盘粘连，预后较好，但有再发本病的风险；胎盘植入深、面积大者，无法用常规止血方法止血时需紧急切除子宫。
危害性
本病可导致严重产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡。
日常
日常生活
饮食
孕妇应均衡营养，注意膳食纤维的摄入，加强营养，进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。
含高蛋白的食物：如鸡蛋、牛奶、豆类、鱼、虾、禽类和红肉。
富含膳食纤维、高维生素的食物：如全谷物（燕麦、小米、糙米、荞麦等）、豆类食品（绿豆、芸豆等）、新鲜绿叶蔬菜（芹菜、空心菜、金针菇等）、水果（苹果、香蕉、柚子等）、菌藻类食物（海藻、海带、蘑菇等）。
含铁丰富的食物：如动物肝、蛋黄、海带、黑木耳等；浓茶、牛奶、咖啡等可减少对铁的吸收，避免与之同服。
注意饮食卫生，不吃过冷、过生食物。
生活习惯
戒烟，同时避免接触“二手烟”。
注意休息，作息规律，避免熬夜、劳累。
注意个人卫生。
心理护理
正确认识疾病，避免紧张、焦虑情绪。
家属应多给予孕产妇心理关怀，以积极的态度与孕产妇共同面对疾病，配合医生治疗。
预防
避免高龄妊娠、人工流产。
对有高危因素的孕妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘者，应常规行产前彩超检查以明确是否有胎盘植入。
加强妊娠期管理，按时产前检查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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