晚期产后出血
概述
晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。晚期产后出血发病率的高低与产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。
什么是晚期产后出血
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
晚期产后出血原因是胎盘胎膜残留，蜕膜残留，剖宫产子宫切口裂开，宫腔感染。以产后1-2周发病常见，也有迟至产后6周，阴道流血少量或中等量，持续或间断，也可以表现为大量流血。反复多伴有寒战，低热，常因失血过多导致严重的贫血或失血性休克。
少量或中等量阴道出血，可使用广谱抗生素如头孢克肟，子宫收缩剂如缩宫素及抗贫血对症治疗；怀疑胎盘胎膜残留需要行清宫术，术后给予预防感染及促进子宫收缩；疑有剖宫产子宫切口裂开，给予缩宫素治疗，必要时需要行介入治疗或者子宫切除。
产褥期应加强营养，注意休息。当出现发烧，腹痛，阴道出血量增多时，及时到医院就诊。
病因
1.剖宫产术问题
剖宫产术处理不当，致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。
2.子宫收缩乏力
3.子宫过度膨胀
如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。
4.胎盘因素
前置胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和（或）胎膜残留均可影响子宫收缩，导致产后出血。
5.软产道裂伤
子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道，手术助产操作不当，软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。
6.凝血功能障碍
原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。
症状
1.胎盘残留
第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血，甚至突然大出血，失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热。
2.胎膜残留
可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。
3.蜕膜残留
4.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全
胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。
5.剖宫产术后子宫切口裂开
剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。
6.其他因素
检查
1.全身体检
应注意排除血液系统疾病。
2.双合诊检查
应在消毒、输液、备 血、纠正休克以及有抢救条件下进行。不要强行清除宫颈部位的凝血块。一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织。
3.血、尿常规
了解感染与贫血情况。
4.培养或涂片
宫腔分泌物培养或涂片检查
5.B型超声检查
能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。
6.病理检查
若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查以明确诊断。
诊断
1.诊断依据
根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。
2.诊断标准
（1）分娩24小时后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
（2）有下腹痛、低热或产后低热史。
（3）子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
（4）血常规显示有贫血及感染。
（5）B超检查提示宫腔内有残留组织，或剖宫产术后子宫下段切口血肿，愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
晚期产后出血的鉴别诊断
晚期产后出血主要指生产完成24小时后，出现子宫大量出血情况。诊断时，需与绒毛膜癌、性交损伤、软产道损伤等病症进行鉴别诊断。
1.绒毛膜癌：该病存在阴道出血情况，但它存在一定转移症状，通过CT等可见到脑部、胸部等的转移病灶。妇科检查时，绒毛膜癌患者的子宫大多形状不规则，有增大情况，质柔，下腹两侧存在囊性肿块；晚期产后出血患者，子宫有增大表征，质柔，宫口处有松弛感。
2.性交损伤：性交损伤的患者多因阴道撕裂而产生阴道出血，妇科检查时，可查看到阴道撕裂伤；晚期产后出血患者有生育史或感染史，进行B超检查时，能看到子宫有增大表征，子宫内部有强光团回声。
3.软产道损伤：在分娩过程中，因患者骨盆狭窄，常会出现软产道损伤，如会阴撕裂伤、宫颈裂伤等，这些损伤可能引发阴道出血，造成血肿情况，但通过B超检查，能够与晚期产后出血相鉴别。
晚期产后出血与绒毛膜癌、性交损伤、软产道损伤，在一些症状表现上有相似之处，但具体病因存在差异，诊断时需要相互鉴别。
并发症
主要并发症为失血性休克及感染。
治疗
要针对不同原因引起的产后出血而采取相应的措施。既往多首选刮宫，近年来主张对于出血量少或中等，除外产道损伤或肿瘤，B超显示无明显组织残留，可先用宫缩剂（缩宫素及前列腺素）及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复。若子宫腔内有组织残留，可先用抗生素，48～72小时后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。
对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理：
1.保守治疗
补液，抗炎，止血，纠正贫血，改善全身状况，部分裂开的切口有可能愈合。
2.手术
若裂开的切口周围组织血运较好，可行扩创清除坏死组织，形成新鲜创面，重新缝合。若剖腹探查时发现子宫切口糜烂，组织脆，提拉宫底时下段横切口自行裂开，上下段分离，则应果断行全子宫切除术，同时抗炎、输血、纠正休克。
预防
做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留、双胎、羊水过多、产程延长者应提高警惕，做好产前保健及产时、产后监护。
正确处理第2、3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴，以免软产道撕裂。产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。
严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口再用手撕至合适的长度。出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素，预防感染。
预后
晚期产后出血是产褥期内一种严重并发症，常因持续或间断阴道流血和突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不能及时得到正确有效的处理可致产妇死亡。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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