原发性闭经
概述
超过14岁尚无第二性征发育；或满16岁第二性征已发育，但无月经来潮
主要症状为无月经初潮，伴或不伴第二性征
多为遗传原因、先天性发育缺陷引起
需病因治疗和激素补充相结合
定义
原发性闭经指女性年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
分类
女性闭经可分为原发性闭经和继发性闭经。根据第二性征的发育情况，原发性闭经可分为如下两类。
第二性征存在的原发性闭经。
第二性征缺乏的原发性闭经。
发病情况
原发性闭经较少见，其发生率明显低于继发性闭经。
原发性闭经的患者，约30％伴有生殖道异常。
病因
致病原因
第二性征存在的原发性闭经
MRKH综合征（米勒管发育不全综合征）
约占原发性闭经的20％。
由副中肾管发育障碍引起的先天畸形，可能由基因突变所致，和半乳糖代谢异常相关。
雄激素不敏感综合征（睾丸女性化完全型）
为男性假两性畸形，染色体核型为46，XY，但X染色体上的雄激素受体基因缺陷。
对抗性卵巢综合征（卵巢不敏感综合征）
卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，对外源性促性腺激素不敏感，内源性促性腺激素呈升高水平。
生殖道闭锁
如阴道横膈、无孔处女膜等。
真两性畸形
非常少见，同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX，XY或嵌合体。
第二性征缺乏的原发性闭经
低促性腺激素性腺功能减退
多因下丘脑分泌GnRH不足或垂体分泌促性腺激素不足，而致原发性闭经。
最常见为体质性青春发育延迟，其次为嗅觉缺失综合征。
高促性腺激素性腺功能减退
特纳综合征：属于性腺先天性发育不全，性染色体异常，核型为45，X0或45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX。
46，XX单纯性腺发育不全：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，女性第二性征发育差，但外生殖器为女型。
46，XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征）：具有女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良。
发病机制
正常月经建立和维持的必要条件，具体内容如下。
正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节。
靶器官子宫内膜对激素的周期性反应良好。
生殖道的引流畅通。
其中任何一个环节发生异常都会导致月经失调甚至闭经。
原发性闭经多是遗传因素、先天性发育缺陷，如性腺发育异常、米勒管发育不全、下丘脑功能异常导致的闭经。
症状
主要症状
闭经
超过14岁尚无第二性征发育；或满16岁第二性征已发育，但无月经来潮。
其他症状
原发性闭经可伴有如下症状。
第二性征发育不全或未发育，女性第二性征包括乳房发育、体毛（主要是腋毛和阴毛）生长、月经初潮。
表现为男性化特征，如胡须、喉结、阴蒂肥大、阴毛男性分布等。
体貌发育异常，如身材过矮、蹼颈、盾状胸、低发际、多黑痣等。
周期性下腹痛。
其他器官发育异常。
就医
就医科室
妇科、内分泌科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
以下情况需要就医：
满16岁的女孩，第二性征已发育，但是还未出现月经初潮。
满14岁的女孩，第二性征还未发育。
第二性征发育不全或未发育，女性第二性征包括乳房发育、体毛（主要是腋毛和阴毛）生长、月经初潮。
表现为男性化特征，如胡须、喉结、阴蒂肥大、阴毛男性分布等。
体貌发育异常，如身材过矮、蹼颈、盾状胸、低发际、多黑痣等。
周期性下腹痛。
就医准备清单
症状清单
年龄多大？
既往生长发育情况如何？有无发育异常？有无第二性征发育？
有无男性化特征，如出现胡须、喉结等？
除了这些症状，还有其他症状吗，如周期性下腹痛？
平素精神、睡眠、大便、饮食情况如何？
病史清单
是否在其他医院就诊过？医生如何诊断？
是否治疗过？治疗用药有哪些？效果如何？
有无先天缺陷或其他家族病病史？父母是否存在近亲结婚的情况？
个人饮食、生活习惯和环境如何？
是否受过外伤或做过手术？
检查清单
包括人绒毛膜促性腺激素（hCG）、激素检测、妇科超声、染色体分析等。
诊断
诊断依据
病史
了解有无第二性征发育史，包括乳房发育、腋毛和阴毛生长等。
了解有无月经来潮史。
了解有无先天性疾病或者其他家族遗传病史。
临床表现
年满16岁的女性，尚无月经初潮。
年满14岁的女性，第二性征尚未发育。
除以上症状外，还可能伴有第二性征发育不全、男性化特征、生殖器官发育异常、体貌发育异常、周期性下腹痛，以及其他器官发育异常等。
实验室检查
人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测
首先进行该检查，需排除妊娠情况。
阴道脱落细胞检查。
有助于了解雌激素和卵巢功能情况，有助于明确病因。
表层细胞>60％为雌激素高度影响，<20％为低度影响、20％〜60％为中度影响。
角化指数（角化细胞在片中的百分数），低指数提示卵巢功能低落，高指数提示有雌激素影响。
宫颈黏液检查
有助于了解有无排卵情况，以帮助明确病因。
出现典型羊齿状结晶（I型）示雌激素水平高、不典型结晶（Ⅲ型）示雌激素低水平，出现椭圆体示有排卵、经前数日仍见羊齿状结晶示无排卵。
生殖激素测定
FSH≥30IU/L，说明病变在卵巢；FSH或LH＜5IU/L,或单纯性FSH降低，提示病变在中枢（下丘脑或垂体）；LH/FSH比值增大可能患有多囊卵巢综合征（PCOS）；FSH/LH比值增高可能与卵巢功能减退有关。
血孕酮水平升高，提示排卵。
雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭。
睾酮水平高，提示可能为多囊卵巢综合征、卵巢支持-间质细胞瘤等。
催乳素（PRL）
PRL＞30ng/ml提示高泌乳素血症，有助于明确病因。
其他实验室检查
疑为结核者测定血沉、结核菌素试验。
功能试验
孕激素试验
试验前6周不用激素类药物。每日肌注黄体酮或口服醋酸甲孕酮，连续5日，停药后2～7天观察是否有撤药性出血。
该试验结果将闭经分为Ⅰ度闭经和Ⅱ度闭经，可反映闭经的严重程度。
出现撤药性出血，提示体内雌激素足够使宫内膜呈增殖期，此类型为I度闭经。
未出现撤药性出血，提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止、雌激素水平低落，此类型为Ⅱ度闭经。
雌激素试验
适用于孕激素未能引起撤药性出血者，以排除子宫性闭经。
停药后2～7天有撤药性出血（阳性），提示子宫内膜正常，下生殖道无梗阻，病变为内源性雌激素缺乏引起。
若未出现撤药性出血（阴性），提示病变在子宫，重复两个周期仍无出血，提示子宫内膜受损或无反应、或下生殖道梗阻。
垂体兴奋试验
对于FSH及LH低于正常者，需用此试验区分病变在垂体还是下丘脑。
静脉注射促性腺激素释放激素（Gn-RH），于注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH，峰值通常出现在注射后15～30分钟。
峰值为注射前2～3倍为阳性，说明病变可能在下丘脑。
如果峰值后移，提示可能是卡尔曼综合征或低促性腺激素型性腺功能减退症。
阴性者人工周期治疗1～3个月后重复试验，仍无反应者表示病变在垂体。
若FSH升高不明显，LH较基础值明显升高3～5倍，伴有LH/FSH＞3,提示可能是多囊卵巢综合征（PCOS）。
影像学检查
B超检查
测量子宫、卵巢的大小，监测卵泡的生长及排卵情况，了解有无异常情况，以明确病因。
CT或MRI检查
可检查有无颅脑疾病，以进一步明确病因。
子宫输卵管造影
了解有无生殖道畸形、子宫粘连、输卵管通畅程度等，以帮助明确病因。
静脉肾盂造影
若考虑米勒管永存综合征时，用以确定有无肾脏畸形。
其他检查
染色体核型分析
对鉴别先天性性腺发育不全的病因、两性畸形的病因有重要意义。
基础体温测定
有助于了解排卵情况，以帮助明确病因。
单相示无排卵，双相示可能排卵。
排卵后体温呈阶梯形上升或上升幅度<0.3℃，或持续<12日，提示黄体功能不全。
诊断性刮宫
可了解宫腔长度，能否刮出子宫内膜。
内膜活组织检查可诊断子宫内膜结核，可间接了解子宫内膜反映的雌、孕激素水平，有无排卵，黄体功能状态，以帮助明确病因。
腹腔镜检查
可直接观察子宫和卵巢的大小、形态，检查有无异常改变，以明确其病因。
还可以帮助取卵巢活组织检查，有助于确诊卵巢早衰、多囊卵巢综合征等。
宫腔镜检查
可直接观察宫腔内情况，帮助诊断有无宫腔粘连、宫腔壁损伤或其他病变等，以帮助明确病因。
鉴别诊断
继发性闭经
相同点：两者均有闭经。
不同点：继发性闭经患者既往有月经来潮，大多数不存在生殖器官发育畸形、染色体核型异常等，结合辅助检查大多数患者可明确病因。两者易鉴别。
治疗
治疗目的：改善闭经症状。部分患者经治疗后可实现正常生育；但也有患者治疗后仅可促进第二性征发育，无法实现正常生育。
治疗原则：主要为病因治疗和激素补充相结合。
一般治疗
饮食宜清淡，注意加强营养，多补充蛋白质、维生素、膳食纤维等。
注意休息，避免熬夜和晚睡，保证足够的睡眠时间。
注意适当运动，提高身体免疫力。
注意心理精神方面的调适，避免过度紧张、焦虑，负面情绪及时调整。
激素治疗
对于原发性闭经病人，激素应用的目的是促进生长和第二性征发育，诱导人工月经来潮。
性激素补充治疗
雌激素补充治疗
适合子宫缺如的患者。
孕激素疗法
适用于体内有一定内源性雌激素水平的Ⅰ度闭经患者。
雌激素、孕激素人工周期疗法
适合有子宫的患者。
治疗药物同前。
促孕治疗
对于有生育要求的闭经患者，在进行正规治疗后有可能自然受育，但有些病人无法恢复自发排卵，需在周期治疗诱导生殖器官发育后，进行促排卵治疗。
氯米芬（CC）
最常用促排卵药物，适用于有一定雌激素水平的闭经妇女。
从撤退性出血第3～5天开始，服用氯米芬或来曲唑，连续5天，从最低剂量开始试用，若无效，下一周期可逐步增加剂量。
用药过程中需严密监测卵巢大小和卵泡生长情况。
促性腺激素
适用于低促性腺激素闭经、氯米芬促排卵失败者。
常用药物有尿促性素（hMG）、卵泡刺激素。
促性腺激素释放激素（GnRH）
适用于下丘脑性闭经。
辅助生殖技术
对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠、合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者，可采用辅助生殖技术治疗。
手术治疗
无孔处女膜可手术切开处女膜，有经血者进行引流，并用抗生素预防感染。
阴道闭锁和阴道完全横膈需手术打通阴道，术后适当应用阴道模具避免粘连。
阴道不全横膈可在孕育成功，分娩时予以切开。
先天性无阴道无子宫的患者，可在婚前3～6个月进行阴道成形术，术后放置模具。
宫颈发育不良若无法手术矫正，则应行子宫切除术。
含Y染色体的高促性腺激素闭经者，性腺易发生肿瘤，应行手术治疗。
中医治疗
临床上常见气血虚弱证、肾气亏虚证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿阻滞证，需根据不同证型给予不同治法。
闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通、攻中有养，皆以恢复月经周期为要，切不可不分虚实概以活血理气通之。
预后
治愈情况
原发性闭经的治疗有一定难度，经正规治疗的患者有恢复正常月经的可能性，但是治疗效果可能不如继发性闭经，或者无法完全治愈。
原发性闭经的患者，尤其是染色体异常的患者，可能无法正常生育。
危害性
原发性闭经的部分患者是由遗传因素、先天性发育不全导致的，疾病可能无法治愈，患者长期存在疾病影响，严重时可出现不孕。
原发性闭经可伴有多种不适症状，直接影响患者的身体健康，还可能影响心理健康，出现心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、自卑等负面情绪。
日常
日常管理
原发性闭经原因不同，饮食护理内容也不相同，一般不需要特殊的生活与饮食的注意事项。
病因明确者需要按医嘱进行日常护理。
预防
原发性闭经主要从避免发病因素方面来预防。
避免近亲结婚，减少遗传性疾病的发生；若有家族病史，建议进行产前咨询。
母亲在怀孕期间，要避免有致畸风险的药物、环境等，尤其是妊娠前12周。
在怀孕期间，建议定期产检，关注胎儿生长发育情况，出现异常及时就诊。
在女性生长发育期间，家长要注意观察，最好定期复查，若有异常情况及时就诊。
关注身体健康，提倡定期体检，一旦出现炎症感染或其他疾病，要积极治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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日常