原发性闭经
概述
超过14岁尚无第二性征发育;或满16岁第二性征已发育,但无月经来潮
主要症状为无月经初潮,伴或不伴第二性征
多为遗传原因、先天性发育缺陷引起
需病因治疗和激素补充相结合
定义
原发性闭经指女性年龄超过14岁,第二性征未发育;或年龄超过16岁,第二性征已发育,月经还未来潮。
分类
女性闭经可分为原发性闭经和继发性闭经。根据第二性征的发育情况,原发性闭经可分为如下两类。
第二性征存在的原发性闭经。
第二性征缺乏的原发性闭经。
发病情况
原发性闭经较少见,其发生率明显低于继发性闭经。
原发性闭经的患者,约30%伴有生殖道异常。
病因
致病原因
第二性征存在的原发性闭经
MRKH综合征(米勒管发育不全综合征)
约占原发性闭经的20%。
由副中肾管发育障碍引起的先天畸形,可能由基因突变所致,和半乳糖代谢异常相关。
雄激素不敏感综合征(睾丸女性化完全型)
为男性假两性畸形,染色体核型为46,XY,但X染色体上的雄激素受体基因缺陷。
对抗性卵巢综合征(卵巢不敏感综合征)
卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡,对外源性促性腺激素不敏感,内源性促性腺激素呈升高水平。
生殖道闭锁
如阴道横膈、无孔处女膜等。
真两性畸形
非常少见,同时存在男性和女性性腺,染色体核型可为XX,XY或嵌合体。
第二性征缺乏的原发性闭经
低促性腺激素性腺功能减退
多因下丘脑分泌GnRH不足或垂体分泌促性腺激素不足,而致原发性闭经。
最常见为体质性青春发育延迟,其次为嗅觉缺失综合征。
高促性腺激素性腺功能减退
特纳综合征:属于性腺先天性发育不全,性染色体异常,核型为45,X0或45,X0/46,XX或45,X0/47,XXX。
46,XX单纯性腺发育不全:体格发育无异常,卵巢呈条索状无功能实体,子宫发育不良,女性第二性征发育差,但外生殖器为女型。
46,XY单纯性腺发育不全(Swyer综合征):具有女性生殖系统,但无青春期性发育,女性第二性征发育不良。
发病机制
正常月经建立和维持的必要条件,具体内容如下。
正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节。
靶器官子宫内膜对激素的周期性反应良好。
生殖道的引流畅通。
其中任何一个环节发生异常都会导致月经失调甚至闭经。
原发性闭经多是遗传因素、先天性发育缺陷,如性腺发育异常、米勒管发育不全、下丘脑功能异常导致的闭经。
症状
主要症状
闭经
超过14岁尚无第二性征发育;或满16岁第二性征已发育,但无月经来潮。
其他症状
原发性闭经可伴有如下症状。
第二性征发育不全或未发育,女性第二性征包括乳房发育、体毛(主要是腋毛和阴毛)生长、月经初潮。
表现为男性化特征,如胡须、喉结、阴蒂肥大、阴毛男性分布等。
生殖器官发育异常,如无子宫,无阴道、阴道闭锁阴道横隔等。
体貌发育异常,如身材过矮、蹼颈、盾状胸、低发际、多黑痣等。
周期性下腹痛。
其他器官发育异常。
就医
就医科室
妇科、内分泌科。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
以下情况需要就医:
满16岁的女孩,第二性征已发育,但是还未出现月经初潮。
满14岁的女孩,第二性征还未发育。
第二性征发育不全或未发育,女性第二性征包括乳房发育、体毛(主要是腋毛和阴毛)生长、月经初潮。
表现为男性化特征,如胡须、喉结、阴蒂肥大、阴毛男性分布等。
体貌发育异常,如身材过矮、蹼颈、盾状胸、低发际、多黑痣等。
周期性下腹痛。
就医准备清单
症状清单
年龄多大?
既往生长发育情况如何?有无发育异常?有无第二性征发育?
有无男性化特征,如出现胡须、喉结等?
除了这些症状,还有其他症状吗,如周期性下腹痛?
平素精神、睡眠、大便、饮食情况如何?
病史清单
是否在其他医院就诊过?医生如何诊断?
是否治疗过?治疗用药有哪些?效果如何?
有无先天缺陷或其他家族病病史?父母是否存在近亲结婚的情况?
个人饮食、生活习惯和环境如何?
是否受过外伤或做过手术?
检查清单
包括人绒毛膜促性腺激素(hCG)、激素检测、妇科超声、染色体分析等。
诊断
诊断依据
病史
了解有无第二性征发育史,包括乳房发育、腋毛和阴毛生长等。
了解有无月经来潮史。
了解有无先天性疾病或者其他家族遗传病史。
临床表现
年满16岁的女性,尚无月经初潮。
年满14岁的女性,第二性征尚未发育。
除以上症状外,还可能伴有第二性征发育不全、男性化特征、生殖器官发育异常、体貌发育异常、周期性下腹痛,以及其他器官发育异常等。
实验室检查
人绒毛膜促性腺激素(hCG)检测
首先进行该检查,需排除妊娠情况。
阴道脱落细胞检查。
有助于了解雌激素和卵巢功能情况,有助于明确病因。
表层细胞>60%为雌激素高度影响,<20%为低度影响、20%〜60%为中度影响。
角化指数(角化细胞在片中的百分数),低指数提示卵巢功能低落,高指数提示有雌激素影响。
宫颈黏液检查
有助于了解有无排卵情况,以帮助明确病因。
出现典型羊齿状结晶(I型)示雌激素水平高、不典型结晶(Ⅲ型)示雌激素低水平,出现椭圆体示有排卵、经前数日仍见羊齿状结晶示无排卵。
生殖激素测定
包括促卵泡激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E)、孕酮(P)、睾酮(T)测定,以帮助明确病因。
FSH≥30IU/L,说明病变在卵巢;FSH或LH<5IU/L,或单纯性FSH降低,提示病变在中枢(下丘脑或垂体);LH/FSH比值增大可能患有多囊卵巢综合征PCOS);FSH/LH比值增高可能与卵巢功能减退有关。
血孕酮水平升高,提示排卵。
雌激素水平低,提示卵巢功能不正常或衰竭。
睾酮水平高,提示可能为多囊卵巢综合征、卵巢支持-间质细胞瘤等。
催乳素(PRL)
PRL>30ng/ml提示高泌乳素血症,有助于明确病因。
其他实验室检查
其他激素:甲状腺激素、肾上腺激素、胰岛素等激素测定,可以确定闭经的原发病因。
自身免疫性抗体检测:与闭经有关的自身免疫性抗体,包括抗肾上腺抗体、抗甲状腺微粒体抗体抗卵巢抗体抗胰岛细胞抗体等检查,有助于明确病因。
疑为结核者测定血沉、结核菌素试验
功能试验
孕激素试验
试验前6周不用激素类药物。每日肌注黄体酮或口服醋酸甲孕酮,连续5日,停药后2~7天观察是否有撤药性出血。
该试验结果将闭经分为Ⅰ度闭经和Ⅱ度闭经,可反映闭经的严重程度。
出现撤药性出血,提示体内雌激素足够使宫内膜呈增殖期,此类型为I度闭经。
未出现撤药性出血,提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止、雌激素水平低落,此类型为Ⅱ度闭经。
雌激素试验
适用于孕激素未能引起撤药性出血者,以排除子宫性闭经
被试者每日己烯雌酚炔雌醇,连服20天,最后5天每天加服醋酸甲孕酮或肌注黄体酮。
停药后2~7天有撤药性出血(阳性),提示子宫内膜正常,下生殖道无梗阻,病变为内源性雌激素缺乏引起。
若未出现撤药性出血(阴性),提示病变在子宫,重复两个周期仍无出血,提示子宫内膜受损或无反应、或下生殖道梗阻。
垂体兴奋试验
对于FSH及LH低于正常者,需用此试验区分病变在垂体还是下丘脑。
静脉注射促性腺激素释放激素(Gn-RH),于注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH,峰值通常出现在注射后15~30分钟。
峰值为注射前2~3倍为阳性,说明病变可能在下丘脑。
如果峰值后移,提示可能是卡尔曼综合征或低促性腺激素型性腺功能减退症。
阴性者人工周期治疗1~3个月后重复试验,仍无反应者表示病变在垂体。
若FSH升高不明显,LH较基础值明显升高3~5倍,伴有LH/FSH>3,提示可能是多囊卵巢综合征(PCOS)。
影像学检查
B超检查
测量子宫、卵巢的大小,监测卵泡的生长及排卵情况,了解有无异常情况,以明确病因。
CT或MRI检查
可检查有无颅脑疾病,以进一步明确病因。
子宫输卵管造影
了解有无生殖道畸形、子宫粘连、输卵管通畅程度等,以帮助明确病因。
静脉肾盂造影
若考虑米勒管永存综合征时,用以确定有无肾脏畸形。
其他检查
染色体核型分析
对鉴别先天性性腺发育不全的病因、两性畸形的病因有重要意义。
基础体温测定
有助于了解排卵情况,以帮助明确病因。
单相示无排卵,双相示可能排卵。
排卵后体温呈阶梯形上升或上升幅度<0.3℃,或持续<12日,提示黄体功能不全
诊断性刮宫
可了解宫腔长度,能否刮出子宫内膜。
内膜活组织检查可诊断子宫内膜结核,可间接了解子宫内膜反映的雌、孕激素水平,有无排卵,黄体功能状态,以帮助明确病因。
腹腔镜检查
可直接观察子宫和卵巢的大小、形态,检查有无异常改变,以明确其病因。
还可以帮助取卵巢活组织检查,有助于确诊卵巢早衰、多囊卵巢综合征等。
宫腔镜检查
可直接观察宫腔内情况,帮助诊断有无宫腔粘连、宫腔壁损伤或其他病变等,以帮助明确病因。
鉴别诊断
继发性闭经
相同点:两者均有闭经。
不同点:继发性闭经患者既往有月经来潮,大多数不存在生殖器官发育畸形、染色体核型异常等,结合辅助检查大多数患者可明确病因。两者易鉴别。
治疗
治疗目的:改善闭经症状。部分患者经治疗后可实现正常生育;但也有患者治疗后仅可促进第二性征发育,无法实现正常生育。
治疗原则:主要为病因治疗和激素补充相结合。
一般治疗
饮食宜清淡,注意加强营养,多补充蛋白质、维生素、膳食纤维等。
注意休息,避免熬夜和晚睡,保证足够的睡眠时间。
注意适当运动,提高身体免疫力。
注意心理精神方面的调适,避免过度紧张、焦虑,负面情绪及时调整。
激素治疗
对于原发性闭经病人,激素应用的目的是促进生长和第二性征发育,诱导人工月经来潮。
性激素补充治疗
雌激素补充治疗
适合子宫缺如的患者。
常用雌激素药物有孕马雌酮(倍美力)、戊酸雌二醇、17-β雌二醇等。
孕激素疗法
适用于体内有一定内源性雌激素水平的Ⅰ度闭经患者。
常用孕激素药物有地屈孕酮醋酸甲羟孕酮
雌激素、孕激素人工周期疗法
适合有子宫的患者。
治疗药物同前。
促孕治疗
对于有生育要求的闭经患者,在进行正规治疗后有可能自然受育,但有些病人无法恢复自发排卵,需在周期治疗诱导生殖器官发育后,进行促排卵治疗。
氯米芬(CC)
最常用促排卵药物,适用于有一定雌激素水平的闭经妇女。
从撤退性出血第3~5天开始,服用氯米芬或来曲唑,连续5天,从最低剂量开始试用,若无效,下一周期可逐步增加剂量。
用药过程中需严密监测卵巢大小和卵泡生长情况。
促性腺激素
适用于低促性腺激素闭经、氯米芬促排卵失败者。
常用药物有尿促性素(hMG)、卵泡刺激素。
促性腺激素释放激素(GnRH)
适用于下丘脑性闭经。
辅助生殖技术
对于有生育要求,诱发排卵后未成功妊娠、合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者,可采用辅助生殖技术治疗。
手术治疗
无孔处女膜可手术切开处女膜,有经血者进行引流,并用抗生素预防感染。
阴道闭锁和阴道完全横膈需手术打通阴道,术后适当应用阴道模具避免粘连。
阴道不全横膈可在孕育成功,分娩时予以切开。
先天性无阴道无子宫的患者,可在婚前3~6个月进行阴道成形术,术后放置模具。
宫颈发育不良若无法手术矫正,则应行子宫切除术。
含Y染色体的高促性腺激素闭经者,性腺易发生肿瘤,应行手术治疗。
中医治疗
临床上常见气血虚弱证、肾气亏虚证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿阻滞证,需根据不同证型给予不同治法。
闭经的治疗原则应根据病证,虚者补而通之,实者泻而通之,虚实夹杂者当补中有通、攻中有养,皆以恢复月经周期为要,切不可不分虚实概以活血理气通之。
预后
治愈情况
原发性闭经的治疗有一定难度,经正规治疗的患者有恢复正常月经的可能性,但是治疗效果可能不如继发性闭经,或者无法完全治愈。
原发性闭经的患者,尤其是染色体异常的患者,可能无法正常生育。
危害性
原发性闭经的部分患者是由遗传因素、先天性发育不全导致的,疾病可能无法治愈,患者长期存在疾病影响,严重时可出现不孕。
原发性闭经可伴有多种不适症状,直接影响患者的身体健康,还可能影响心理健康,出现心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、自卑等负面情绪。
日常
日常管理
原发性闭经原因不同,饮食护理内容也不相同,一般不需要特殊的生活与饮食的注意事项。
病因明确者需要按医嘱进行日常护理。
预防
原发性闭经主要从避免发病因素方面来预防。
避免近亲结婚,减少遗传性疾病的发生;若有家族病史,建议进行产前咨询。
母亲在怀孕期间,要避免有致畸风险的药物、环境等,尤其是妊娠前12周。
在怀孕期间,建议定期产检,关注胎儿生长发育情况,出现异常及时就诊。
在女性生长发育期间,家长要注意观察,最好定期复查,若有异常情况及时就诊。
关注身体健康,提倡定期体检,一旦出现炎症感染或其他疾病,要积极治疗。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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预后
日常