早期宫颈癌
概述
早期宫颈癌指国际产科联盟（FIGO）分期为Ⅰ~ⅡA期的宫颈癌
通常无明显症状和体征，部分患者可有白带异常、阴道流血等表现
手术是早期宫颈癌的主要治疗方式
预后与临床分期、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者通常预后较差
定义
局限于宫颈和子宫的宫颈癌属于早期宫颈癌。
根据2018年国际妇产科联盟（FIGO）的宫颈癌分期标准，早期宫颈癌是指Ⅰ~ⅡA期的宫颈癌。
分型
根据病理类型进行分型：
鳞状细胞癌
是宫颈癌最常见的病理类型，约占80％。
根据巨检，即病理科医生通过肉眼观察可分为外生型、内生型、溃疡型和颈管型。
根据显微镜检查，分为微小浸润性鳞状细胞癌、浸润性鳞状细胞癌等。
腺癌
近30年来的发生率有上升趋势，约占15%~20%。
根据显微镜下特点腺癌有许多类型，主要为普通型腺癌、黏液性腺癌。
腺鳞癌
即癌组织中同时有鳞癌和腺癌成分。
少见，约占2%~5%。
其他少见类型
包括腺样基底细胞癌、绒毛状管状腺癌、内膜样癌等上皮性癌、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤等。
发病情况
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中位于第二位，位居乳腺癌之后。
宫颈癌好发于两个年龄段，以40~50岁最多见，60~70岁又有高峰出现。近年来，宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。
我国2015年约有新发病例11.1万，死亡病例3.4万。分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。
近年来由于宫颈癌筛查的普及，得以早期发现并治疗宫颈癌和癌前病变，其发病率和死亡率明显下降。
病因
致病原因
人乳头瘤病毒（HPV）感染
目前已经明确高危型HPV，如HPV16、18、31、33等持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈癌发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。
易患因素
HPV主要通过性传播，多个性伴侣或性伴侣有多个性伙伴、初次性生活年龄小、性卫生不良或者有性传播疾病病史会增加 HPV感染风险。
与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。
月经及孕产因素：早婚、早育，多孕多产、经期、产褥期卫生不良。
营养状况不良，营养失调，如β胡萝卜素、叶酸、维生素A、维生素C缺乏、微量元素的失衡等。
发病机制
宫颈癌的发生有4个主要步骤：
宫颈移行带，即宫颈外鳞状上皮与宫颈管腺上皮的交界处化生上皮感染致癌型HPV。
HPV感染持续存在。
持续性病毒感染的上皮细胞克隆增生，进展为癌前病变。
发生癌并侵袭穿过基底膜。
症状
主要症状
早期宫颈癌常无明显症状和体征。
随着病情进展，可出现接触性阴道出血、血性白带、白带增多、不规则阴道出血或绝经后阴道出血表现。
体征
ⅠA期的早期宫颈癌患者可能没有任何相关异常体征。
ⅠB期及以上的宫颈癌患者在妇科检查时可发现宫颈肿物，或表现为宫颈管增粗、质地变硬。
就医
就医科室
妇科或妇科肿瘤专科
当出现不明原因的接触性阴道流血、非经期或绝经后阴道不规则流血、白带有血丝等异常时应及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未绝经女性就诊时建议避开月经期。
宫颈癌在早期时通常无特异性症状，容易被忽视，有危险因素的女性应做好定期体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有阴道流血、流血时间、出血量、有无明确的诱因；
是否有白带异常，如白带量增多、白带有血丝。
病史清单
是否有过人乳头瘤病毒（HPV）感染；
性伴侣个数及有无高危因素；
是否有自身免疫性疾病史；
初次性生活年龄、末次月经时间、是否绝经；
生育史：妊娠次数、分娩次数、首次生产年龄；
个人史：是否吸烟、平素营养情况。
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
液基薄层细胞检测（TCT）、HPV检测、阴道镜及活检；
妇科超声检查、CT检查、磁共振（MRI）等影像检查。
其他生化检查如肿瘤标志物、血尿常规、便常规等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
是否使用过干扰素、避孕药等。
诊断
诊断依据
病史
患者可有高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染史、宫颈癌家族史、不洁性交史等。
临床表现
症状
患者可无明显症状或有接触性阴道出血、绝经后阴道流血、白带异常等表现。
通常外生型宫颈癌患者出血较早、内生型出血较晚。
妇科专科检查
外生型宫颈癌患者妇科检查时可发现宫颈肿物，呈菜花状、结节状等外观；内生型可表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。
进行三合诊检查明确有无宫旁转移、骶韧带增粗。
实验室检查
宫颈细胞学涂片及HPV检测
目前主要采用宫颈液基薄层细胞学检查（TCT），HPV检测可以作为TCT的有效补充。二者联合有利于提高早期宫颈癌的筛查效率，特别是针对临床表现不明显的早期病变的诊断。
早期宫颈癌患者TCT检查可发现癌细胞。
HPV16及18型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行活检。
肿瘤标志物检查
鳞癌相关抗原（SCC）是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清水平超过1.5ng/ml 时被视为异常。
宫颈腺癌可以有癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）或 CA199的升高。
阴道镜
在阴道镜检查过程中进行宫颈取活检和宫颈管搔刮术送病理检查，对确诊宫颈癌有重要作用。
影像学检查
盆腹腔超声
主要用于宫颈局部病变的观察。
盆腔磁共振检查（MRI）
子宫颈癌最佳影像学检查方法，有助于病变的检出和大小、位置的判断；
明确病变侵犯范围，可显示病变侵犯宫颈基质的深度、宫旁或周围器官转移、淋巴结转移情况。
核医学影像检查
不推荐使用正电子发射计算机体层成像（PET-CT）评价宫颈癌的局部浸润情况，但对于以下情况，推荐有条件者使用PET-CT：
国际妇产科联盟（FIGO）分期为ⅠB1期及以上的患者治疗前分期，包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者。
因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者。
病理检查
阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。
对于ⅠA期的早期宫颈癌的确诊，必须通过宫颈锥切术的术后病理才能最终确诊宫颈病变范围是否为早期浸润癌。
分期
根据2018年国际妇产科联盟（FIGO）的宫颈癌分期标准，早期宫颈癌的分期如下表所示：
| 分期 | 描述 |
|---|---|
| Ⅰ | 肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略） |
| ⅠA | 仅能在显微镜下诊断的浸润癌，所测量的最大浸润深度≤5mm的浸润癌 |
| ⅠA1 | 所测量间质浸润深度≤3mm |
| ⅠA2 | 所测量间质浸润深度＞3mm 而≤5mm |
| ⅠB | 所测量的最大浸润深度>5mm 的浸润癌（病变范围超过ⅠA 期），病变局限于宫颈 |
| ⅠB1 | 间质浸润深度>5mm 而最大径线≤2cm 的浸润癌 |
| ⅠB2 | 最大径线>2cm 而≤4cm 的浸润癌 |
| ⅠB3 | 最大径线＞4cm 的浸润癌 |
| Ⅱ | 宫颈肿瘤侵犯超出子宫，但未达盆壁且未达阴道下1/3 |
| ⅡA | 肿瘤侵犯限于阴道上2/3，无宫旁浸润 |
| ⅡA1 | 最大径线≤4cm 的浸润癌 |
| ⅡA2 | 最大径线>4cm 的浸润癌 |
注：IB3和IIA2由于肿块直径超过4cm，属于巨块型宫颈癌，也叫局部晚期宫颈癌，有些学者认为不属于早期宫颈癌的范畴。
鉴别诊断
宫颈息肉
行息肉摘除术，并进行术后病理检查可明确诊断。
子宫内膜癌
更常见于绝经后患者，表现为阴道不规则流血，需与内生型宫颈癌相鉴别。
可行超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。
宫颈柱状上皮异位
常表现为白带增多，有时可带有血丝或少量血液，或出现接触性出血。
阴道镜下取活检进行病理学检查可对病变性质进行鉴别。
治疗
治疗目的：根治病灶。
治疗原则：根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况等，综合考虑制定个体化治疗方案。一般首选手术治疗，辅以放疗和化疗。
手术治疗
早期宫颈癌的治疗常常首选根治性手术，手术方式包括宫颈锥形切除术，或者筋膜外、改良根治性或根治性子宫切除术。
手术方式选择
ⅠA1期
无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术。
如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随访。
ⅠA2期
宫颈癌淋巴结转移率约为3%~5%时，可行改良根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。
如有保留生育功能的要求，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
ⅠB～ⅡA期
采用根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
如患者有生育要求，若宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
注意事项
Ⅰ～ⅡA 期的宫颈鳞癌患者卵巢转移率低于1%，对要求保留卵巢功能的未绝经患者，术中可以保留外观正常的卵巢。
目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。
辅助治疗
初始接受手术的早期宫颈癌患者，若最终病理检查结果提示有疾病复发风险，应给予辅助治疗。
患者因共存疾病、功能状况差或卫生资源有限而不适合初始手术时，初始治疗选择放疗联合或不联合化疗。
放疗
放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。
早期宫颈癌患者手术后病理学检查发现高危因素（手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等）或中危因素（术中/后发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵）时需补充术后辅助放疗。
一般推荐56天内完成所有的外照射和近距离放疗。
化疗
适用人群
ⅠB3、ⅡA2期宫颈癌患者。
化疗方式
对于接受根治性放疗的患者，在放疗时采用同期化疗。
肿瘤直径超过4cm的巨块型宫颈癌患者，首选同步放化疗。
宫颈癌患者在手术或放疗前进行2～3个疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗。慎重用于局部肿瘤≥4cm的巨块型宫颈癌。
化疗方案常选择以铂类为基础的联合方案，如顺铂+紫杉醇方案。
术后辅助放疗+同期化疗：对于具有宫旁组织受累、淋巴结转移、手术切缘阳性等高危病理因素者，在术后辅助放疗的同时给予化疗，比单纯辅助放疗疗效好。
妊娠期宫颈癌的治疗
一般原则
治疗方案采取多学科管理模式，综合宫颈癌的恶性程度、孕周以及胎儿发育情况，严密监测患者病情发展及产科情况。
目前对各妊娠期的宫颈癌治疗尚没有成熟的方案，国际妇科肿瘤协会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤协会（ESGO）2014年提出专家共识：如果不保留胎儿和生育功能，处理同非妊娠期宫颈癌。
治疗建议
妊娠早期（20周以内）
除宫颈癌ⅠA1期外，不建议患者继续妊娠。
妊娠中期（20~28周）
确诊早期宫颈癌、要求继续妊娠者，可继续妊娠。需充分评估风险和尊重患者选择权。
妊娠晚期（28周以上）
确诊宫颈癌，无论肿瘤分期如何，对于要求继续妊娠者，在孕34周、胎儿肺成熟后建议采用剖宫产结束妊娠。
产后根据分期制定相应治疗方案，早期宫颈癌者行剖宫产术同时可行根治性手术，放疗可在切口愈合后进行。
预后
治愈情况
各种病理类型中鳞癌的预后最好，宫颈腺癌和腺鳞癌的预后相对较差。
疾病分期是最重要的预后因素，淋巴结状况次之。根治性子宫切除术和淋巴结切除清扫后，ⅠB1期和ⅠB2期疾病患者生存五年的比例分别为91.6%和83.3%，盆腔淋巴结受累患者的生存率为60.8%。
日常
日常管理
饮食管理
早期宫颈癌患者可正常进食，保持营养均衡。日常可选择高蛋白、高热量食物，如牛奶、蛋类或鱼肉等。
若由于治疗导致食欲欠佳，建议在专业营养师的指导下补充营养。
生活管理
身体情况允许时，可进行适度训练，包括强化腹部呼吸练习和步行训练。
心理支持
确诊后患者可能会产生恐惧感，家人要倾听患者的心声，给予支持，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
必要时可以接受心理咨询治疗。
随诊复查
治疗后2年内应每3～6个月复查1次，3～5年内每6个月复查1次，第6年开始每年复查1次。
随访内容包括妇科检查、阴道脱落细胞学检查、肿瘤标志物、超声、CT或磁共振等。
预防
宫颈癌筛查
定期进行宫颈癌筛查，能够帮助及早发现宫颈癌前病变，采取有效措施，及时治愈宫颈癌前病变。
2021年世界卫生组织（WHO）建议筛查的起始年龄为30岁，国家卫生健康委员会颁布的《宫颈癌筛查工作方案（2021版）》建议筛查人群为35~64岁女性。
每3年做一次宫颈液基细胞学检测（TCT)，或每5年做一次人乳头瘤病毒（HPV）及TCT检测。
存在高危险因素的妇女，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染妇女、长期使用免疫抑制妇女、子宫颈浸润癌接受过治疗的妇女等，应缩短宫颈癌筛查间隔。
接种HPV疫苗
宫颈癌的发生与HPV感染关系明确，目前一致认为，HPV疫苗接种是预防宫颈癌的有效措施。
二价HPV疫苗：适用于9～45岁的女性。
四价HPV疫苗：适用于9～45岁的女性。
九价HPV疫苗：适用于9～45的女性。
健康生活方式
避免不洁性生活，避免多个性伴侣。
避免多次流产及早育等。
平衡膳食，戒烟忌酒，加强锻炼，增强机体抵抗力，以利于消除病毒持续感染。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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