类固醇性糖尿病
概述
本病是由糖皮质激素增多引起的一种特殊类型糖尿病
可有多饮、多食、多尿、体重下降、紫纹、痤疮等症状
本病多由库欣综合征、外源性应用糖皮质激素所致
治疗上可采取生活方式干预、降糖治疗、病因治疗
定义
类固醇性糖尿病是由于体内糖皮质激素过多（内源性分泌过多或外源性应用）所导致的一种糖代谢障碍，属于一种特殊类型糖尿病。
分型
根据体内糖皮质激素来源不同，可以分为以下两种类型。
内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多（皮质醇增多症）
皮质醇增多症，也称为库欣综合征，是指各种病因导致的肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。
库欣综合征可致体内糖皮质激素分泌过量，可伴发类固醇性糖尿病。
外源性应用糖皮质激素
超生理剂量的糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克和抑制免疫作用，被广泛应用于自身免疫性疾病、过敏性疾病、炎性疾病及血液系统恶性疾病等。
可以经气道吸入、皮肤表面使用、口服或静脉应用、关节腔内或髓鞘内注射等方法给予外源性糖皮质激素。
外源性糖皮质激素的应用，可能导致类固醇性糖尿病。
发病情况
我国类固醇性糖尿病的发病率目前仍缺乏大规模的调查研究。
国外一些小规模调查研究发现在应用糖皮质激素后糖尿病的发病率在8.8%~40%。
糖耐量无异常的患者在糖皮质激素治疗几年后发生糖尿病的几率为10%~20%。
内源性类固醇激素增多的患者中高达90%会出现葡萄糖耐量受损，30%～40%将伴发类固醇性糖尿病。
随着糖皮质激素在临床的广泛应用，类固醇性糖尿病的发病率有所增加。
病因
致病原因
引起类固醇性糖尿病的病因主要分为以下两个方面。
内源性肾上腺皮质类固醇激素分泌增多
依赖ACTH综合征包括垂体性库欣综合征、异位ACTH综合征、异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征。
非依赖ACT综合征包括肾上腺腺瘤或癌、原发性肾上腺大结节样增生、原发性色素性结节性肾上腺病。
外源性应用糖皮质激素
易患因素
症状
本病起病隐匿，症状多较轻，很多患者没有明显的临床症状，或者临床症状不典型，多经过检查发现血糖异常。
主要症状
高血糖症状
多数无多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病的典型症状，偶可有多食、多饮、易饥饿感等。
常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常，少数患者空腹状态下可出现无症状低血糖。
皮质醇增多症状
女性患者可出现月经减少、月经不规则、停经、乳房萎缩、多毛、喉结增大等。
男性患者可有性欲降低，阴茎缩小等。
并发症
类固醇性糖尿病患者也会出现糖尿病相关并发症，包括感染性病变、急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）和慢性并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等），具体可以查阅糖尿病词条糖尿病。
就医
就医科室
内分泌科
有糖皮质激素应用史或有库欣综合征病史，发现血糖升高，或出现多饮、多食、饥饿感、痤疮、紫纹、多毛等症状时，建议及时就医。
急诊科
当出现呼吸困难、呼气有烂苹果味、意识模糊、昏迷等时，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录血糖测量时间及血糖数值，供医生参考。
建议穿着宽松易穿脱衣服，以便医生进行检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现血糖值异常的？具体血糖值是多少？
是否有多饮、多食、多尿？
近期是否有体重下降？体重下降了多少？
是否有满月脸、水牛背？
是否有皮肤痤疮、紫纹？
上述症状持续多长时间了？
病史清单
亲属中是否有人患有糖尿病？
是否有库欣综合征病史？
是否有肝病病史？
是否有药物、食物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：如肾上腺CT、鞍区MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等。
双胍类：二甲双胍等。
α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂：恩格列净等。
二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：西格列汀等。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‐1RA）：利拉鲁肽等。
诊断
诊断依据
病史
本病患者可能存在以下病史。
存在糖尿病家族史。
有库欣综合征病史。
有肝病病史。
既往有空腹血糖受损或糖耐量受损。
临床表现
症状较轻，很多患者没有明显的临床症状。
部分患者可有多饮、多食、多尿、体重下降等高血糖症状。
实验室检查
血糖
可有餐后血糖升高，空腹血糖正常或降低，随着糖皮质激素的持续使用和疾病的进展，空腹血糖也会逐渐升高。
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白可以反映近3个月血糖平均水平，患者可有糖化血红蛋白的升高。
尿常规
患者可有尿糖阳性。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT试验)
OGTT试验为诊断糖尿病的依据，需要注意以下事项。
检查前禁食8～10小时，检查前一天晚上12点以后禁食。
测试当天先抽取空腹血。
葡萄糖75克，溶于250～300毫升温开水中，待融化后5分钟内喝完。
从第一口开始计时，测定2小时后血糖，或者分别于半小时、1小时、2小时、3小时取血测定血糖水平。
试验过程中禁烟、酒、咖啡和茶，不做剧烈运动。
血清皮质醇昼夜节律
库欣综合征患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，晚上及午夜低于正常不明显，甚至较午后水平高。
目前采用的评判标准：睡眠状态午夜血清皮质醇＞1.8μg/dl，或清醒状态下午夜血清皮质醇＞7.5μg/dl，提示皮质醇增多症可能性大。
24小时尿游离皮质醇（UFC）
一般连续进行2次及以上，同时测定24小时尿肌酐来进行校正。
24小时尿游离皮质醇的正常值一般在220～330nmol/24h之间，库欣综合征患者可高于正常上限。
午夜唾液皮质醇测定
近年来国外趋向于测定唾液皮质醇（SAC）来反映血清游离皮质醇水平，目前国内尚未广泛开展。
小剂量地塞米松抑制试验
是库欣综合征的定性诊断试验。
服用地塞米松第二天24小时尿游离皮质醇下降至27nmol/l（10μg/24h）以下，或口服地塞米松2天后血皮质醇＜1.8μg/dl，基本可排除皮质醇增多症。
大剂量地塞米松抑制试验
是库欣综合征的定位诊断试验，目的是明确病变的部位。
比较用药前后的血皮质醇水平，较基础值下降＞50％为切割点。下降不足50％为不能被抑制（阳性）。
垂体促肾上腺皮质激素腺瘤90％可被抑制，而异位促肾上腺皮质激素综合征和肾上腺肿瘤患者则90％不能被抑制。
影像学检查
肾上腺CT
肾上腺皮质肿瘤常可显示肿瘤阴影，如肿瘤阴影巨大，直径在6～10cm以上者可能为肾上腺皮质癌，增生者常示双侧肾上腺增大。
鞍区MRI
观察垂体大小及是否存在垂体瘤。
鉴别诊断
1型糖尿病
1型糖尿病和类固醇性糖尿病在病因、临床表现有所不同，1型糖尿病患者易发生酮症，而类固醇性糖尿病不易发生酮症，后者多有糖皮质激素应用史或库欣综合征病史，在停用外源性糖皮质激素后，部分患者血糖可恢复正常，可通过病史和临床表现鉴别诊断。
2型糖尿病
2型糖尿病与类固醇性糖尿病在发病机制和临床表现相似，二者通常肥胖，内源性糖皮质激素增多的库欣综合征患者除了有血糖增高，还有原发病的表现，外源性糖皮质激素增多的患者，多有糖皮质激素应用史，可通过病史和原发病临床表现鉴别诊断。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制血糖，防止或延缓并发症及延长寿命。
治疗原则：治疗主要包括生活方式干预、降糖治疗及原发病治疗等。
生活方式干预
饮食和运动是类固醇性糖尿病降糖的基石，对于血糖轻度升高者，可进行生活方式干预。
饮食治疗
保持健康的生活方式，建议低盐低脂低糖饮食。
控制总能量的摄入，合理分配三大营养物质（碳水化合物、脂肪、蛋白质）。
三餐可根据1/5、1/5、2/5或各1/3的模式分配。
运动治疗
适当进行体育运动，有利于血糖的控制。
运动方式和运动量需要医生根据病情制定。
运动量大或剧烈时，需要在医生指导下调整药物或进食，避免发生低血糖。
降糖治疗
当出现类固醇性糖尿病时可在医生指导下根据病情考虑是否可减量或停用糖皮质激素，同时需要针对血糖情况进行积极处理。
对于既往无糖尿病史服用低剂量糖皮质激素患者，空腹血糖<11.1mmol/L者，可考虑使用口服降糖药。
因磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物的降糖机制对于类固醇性糖尿病的血糖特点不适用，故目前临床一般不作为常用药物。
目前优先选择以餐后高血糖为靶点、起效迅速的药物，具体如下。
双胍类
双胍类常见的不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等。
二甲双胍是一个既兼顾疗效，又兼顾费用及安全性的降糖药物。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）通过抑制小肠绒毛中分解寡糖为单糖的葡萄糖苷酶活性而发挥降低和延缓餐后血糖的上升作用，同时可减轻餐后高糖状态对胰腺的刺激，起到保护胰腺的作用。
阿卡波糖类药物不良反应有胃肠胀气。
在新诊断类固醇性糖尿病患者中，以餐后血糖升高为主的患者比例可达90%以上，因此α-葡萄糖苷酶抑制剂是良好选择。
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂
GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）通过葡萄糖依赖性促进胰岛素的分泌，保护胰岛功能，延缓胃排空、抑制食欲，从而维持血糖稳定。
GLP-1受体激动剂的不良反应有恶心、呕吐、消化不良等。
二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂
DPP-4抑制剂的不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂
SGLT-2抑制剂（如恩格列净）高选择性作用于肾脏特异性部位后，可增加尿糖的排泄。
SGLT-2抑制剂不良反应是泌尿生殖系统感染等。
胰岛素
如果口服降糖药效果不好，空腹血糖>11.1mmol/L，有肝、肾功能损害，患者处在发热、感染等应激状态时，应考虑使用胰岛素。
胰岛素主要通过与靶器官细胞膜受体结合后发挥效应，是类固醇性糖尿病治疗的首选药物，使用过程中需要注意避免出现低血糖。
原发病治疗
对于内源性糖皮质激素增多引起的类固醇性糖尿病患者，除了以上降糖治疗，还需要针对病因进行积极治疗。
手术治疗
库欣病可以采用经蝶垂体瘤手术和肾上腺手术。
肾上腺皮质腺瘤可常规腹腔镜下手术切除。
异位促肾上腺皮质激素综合征患者情况允许时可进行双侧肾上腺切除术。
不依赖促肾上腺皮质激素的双侧肾上腺增生患者，应选择双侧肾上腺全切除术治疗。
放射治疗
药物治疗
药物治疗包括抑制促肾上腺皮质激素的合成和分泌、抑制肾上腺合成和分泌皮质醇，以及阻断外周糖皮质激素效应的三类药物。
抑制促肾上腺皮质激素的合成和分泌的药物：如新型的生长抑素类似物帕瑞肽与5型生长抑素受体兰瑞肽。
阻断外周糖皮质激素的效应的药物：如米非司酮。
预后
治愈情况
外源性糖皮质激素应用所致类固醇性糖尿病者在停用或减少糖皮质激素剂量后，部分患者血糖可恢复正常，也有部分患者病情不可逆。
库欣综合征患者在原发病控制后，糖尿病可以治愈或缓解，但有复发的可能。
如果血糖控制较差，病情持续进展，可能会出现糖尿病急性或慢性并发症，甚至导致死亡。
危害性
类固醇性糖尿病患者如果血糖控制不佳，不仅不利于患者原发病的控制，还易并发各种感染，严重者甚至发生各种急性并发症，增加死亡风险。
日常
日常管理
饮食保持均衡、清淡，保证蛋白质的供应，建议低盐低脂低糖饮食，定时定量，少食多餐。
注意进餐顺序，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐。
烹调注意少油少盐，每日烹调油使用量控制在30g以内，每日的食盐摄入量不应超过6克。
不推荐饮酒，饮酒易诱发低血糖。
可以进行适当的运动锻炼，增加机体对胰岛素的敏感性。
注意休息，作息规律。
病情监测
血糖控制差时，需要按医生指导每天监测血糖，直至血糖得到控制。
采用饮食、运动干预，需要有目的地测血糖以调整饮食和运动。
口服药物治疗者，应定期监测空腹和餐后血糖。
使用胰岛素者，要根据运动、饮食情况进行相应血糖监测。
随诊复查
遵医嘱定期复查有助于医师了解血糖控制情况和病情进展情况，以便医生帮助患者调整降糖方案，避免或延缓并发症的出现。
复查时需要携带血糖监测记录及病例。
复查时可进行血糖、糖化血红蛋白、尿常规等检查，具体复查时间及检查遵医嘱。
预防
对于高龄、肥胖、糖尿病家族史的患者使用糖皮质激素前应密切监测血糖，以便及早发现糖代谢异常和积极处理。
应注意规范激素使用的方法及疗程，避免糖皮质激素滥用。
积极治疗原发疾病，控制血糖。
适量运动，避免肥胖。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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