蛇咬伤
概述
被蛇的牙齿咬伤后出现的局部和全身反应
被咬部位疼痛、出血，毒蛇咬伤后还可出现肢体肿胀、皮下淤血、头晕、眼睑下垂、肢体瘫痪、无尿等全身中毒反应
立即院前急救后尽快送医，伤口局部处置、应用抗蛇毒血清、对症支持治疗等
无毒蛇咬伤通常预后良好，毒蛇咬伤通常预后不良
定义
蛇咬伤是指被蛇的牙齿咬伤后出现的局部和全身反应。当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒进入人体的血液循环系统，引起局部及全身不同程度的中毒症状。
我国常见的无毒蛇有王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、玉斑锦蛇、翠青蛇、鱼游蛇、草游蛇、小头蛇、水蛇、蟒蛇等。
发病情况
蛇咬伤是一种常见动物致伤疾病，在我国长江以南各省更为多见，粗略估计我国每年的蛇咬伤病例达数百万，毒蛇咬伤为10～30 万人，70%以上是青壮年，病死率约为5%，蛇咬伤致残而影响劳动生产者高达25%～30%。
我国常见的毒蛇可分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。神经毒类如金环蛇、银环蛇、海蛇等；血液毒类如竹叶青、烙铁头、蝰蛇等；细胞毒类如眼镜蛇等；混合毒类如眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。
病因
致病原因
咬伤
蛇牙咬入了肉，特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。
中毒
毒蛇含有多种不同的毒性成分，毒性组分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种。
蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害。
发病机制
不同的毒蛇其发病机制各不相同，按其病理作用可分为以下三类：
血液毒素
蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，而导致出血。
蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。
类凝血酶具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC 反应。这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（VICC）
神经毒素
神经毒素主要为α-神经毒素和β-神经毒素，分别作用于运动终板（突触后）的乙酰胆碱受体和运动神经末梢（突触前），α-NT 竞争胆碱受体，β-NT 抑制乙酰胆碱释放，再抑制其合成，以上均可阻断神经-肌肉传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹。
细胞毒素
蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。
蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。
心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者局部肿胀、皮肤软组织坏死，严重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，导致患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
症状
主要症状
无毒蛇咬伤
无毒蛇咬伤部位可见两排小锯齿状的牙痕，伴有轻微的疼痛和（或）出血，数分钟出血可自行止停止，疼痛渐渐消失，局部无明显肿胀、坏死。
全身症状不明显，可表现为轻度头晕、恶心、心悸、乏力等，部分患者也会出现全身过敏表现。
有毒蛇咬伤
有毒蛇咬伤依据其蛇毒种类不同，其临床表现也各不相同。按蛇毒的毒素类型，其临床表现可分为以下四类：
血液毒的表现
此类蛇毒主要累及心血管系统、血液系统以及泌尿系统。
全身表现为各部位出血，如鼻腔、牙龈、尿道、消化道，甚至颅内可出现出血；血管内溶血时有黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾功能衰竭；合并DIC 时除全身出血外，还会出现皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降等休克表现。
神经毒表现
咬伤创口发麻，疼痛不明显，无明显渗出，常常被忽视。
细胞毒的表现
混合毒的表现
混合毒可表现两种及两种以上毒素引起的症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。
就医
就医科室
急诊科
如发生蛇咬伤事件，应立即开始院前急救，尽快转运患者至有蛇咬伤救治经验，并备有抗蛇毒血清的急诊科或急诊外科，由具有相关资质的专业医师进行规范处置。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
保护伤处，避免伤处再次污染。
家属应陪同就医，以防发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现伤口红肿热痛？
是否出现伤口流血不止？
是否出现伤口麻木？
是否出现了发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐及昏迷等症状？
病史清单
咬伤人的蛇长什么样子？
是否有过其他动物致伤病史？
是否有过敏史？
是否有过破伤风感染病史？
是否有破伤风疫苗接种病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规，血生化（肝肾功能）检查等
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
破伤风疫被动免疫制剂
诊断
诊断依据
致伤史
具有明确的蛇咬伤史。
临床表现
辅助检查
血常规
血生化检查
凝血功能
当医生怀疑出现凝血功能异常时需要做此检查。可出现凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、抗凝血酶和“FDP”试验等结果异常，血栓弹力图有助于评估蛇毒对出凝血影响程度。
蛇毒分析
有条件可以使用酶联免疫吸附检测法（ELISA）、质谱、色谱等方法明确相关蛇毒。
动脉血气分析
当医生怀疑存在酸碱失衡时，需要做此检查。
鉴别诊断
如果有明确的蛇咬伤史，需要鉴别是无毒蛇还是有毒蛇咬伤；无明确蛇咬伤史时需要与其他动物致伤进行鉴别。
无毒蛇与有毒蛇鉴别
无毒蛇咬伤牙痕一般呈弧形两排排列或浅小密集的锯齿状，且个数较多，以局部症状为主，症状轻微，多数无明显全身症状。
毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死等。
蛇咬伤与其他动物咬伤鉴别
蜈蚣咬伤：咬伤后有两点楔状牙痕，无下牙痕。局部疼痛、红肿、周围可出现血疱、水疱、瘀斑，严重者可出现发热、恶心、呕吐、头晕、头痛、谵语及抽搐等全身中毒症状。通常全身症状较轻。
蝎子蜇伤：蜇伤处可见蜇伤斑点，而无牙痕。伤口局部红肿、剧痛，部分患者可有灼热刺痛、皮肤麻木、瘙痒头晕、头痛、畏光、流泪、流涕、流涎、恶心、呕吐、呕血、黑便、便血、口舌麻痹和全身肌肉疼痛等。
治疗
治疗目的：迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收。
治疗原则：早期足量使用抗蛇毒血清。
现场自救
应立即脱离蛇咬伤环境，如被海蛇咬伤应立即上岸，不要企图抓捕或追打蛇，以防止二次受伤。
尽量记住蛇头、蛇体、斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蛇的照片。
保持冷静，避免慌张，减少伤肢活动。
去除受伤部位的各种受限物品，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部损害。
绷带加压固定可用于神经毒类毒蛇咬伤，避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死。
利用周围的清洁水源冲洗伤口。
同时呼叫120，及早转送有条件的救治医院。
院前急救
评估生命体征：呼吸心跳骤停应立即行心肺复苏术，尽早转运至有条件救治的医院进行进一步处置。
伤口早期的初步清创：早期可采用生理盐水、过氧化氢反复冲洗创口。
神经毒蛇咬伤可早期沿牙痕纵行切开排毒，并辅予负压拔罐吸出毒素。
若有条件，可将利多卡因或普鲁卡因注射液使用生理盐水稀释为0.25%～0.5%浓度溶液，用此稀释液溶解胰蛋白酶（浓度5000单位/ml）或糜蛋白酶（浓度800单位/ml）后，以牙痕为中心，在伤口周围作浸润注射或在肿胀部位上方做环状封闭。
神经毒毒蛇咬伤肢体可采用绷带加压固定，咬伤部位也可使用加压垫法。
院内治疗
咬伤创面处理
常规消毒创口；可在咬伤处纵向扩大伤口皮肤，以利蛇毒排出。
对血液类毒蛇咬伤谨慎扩创伤口，以防出血不止，可在输注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行扩创。
如有创面坏死，可在清创后予生长因子、湿润烧伤膏及创面敷料外敷，促进创面肉芽组织生长；重症肿胀患者，输注抗蛇毒血清及新鲜血浆的同时，行扩创甚至骨筋膜室切开减压治疗。
如创口下组织坏死，形成蛇伤溃疡，可反复多次清创，清除坏死感染的肉芽组织，予负压封闭引流术负压吸引，促进创面肉芽组织生长，后期再进行皮肤移植或者皮瓣移植。
抗蛇毒血清使用
抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）是治疗毒蛇咬伤的唯一切实有效的药物。抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三项原则：早期用药、同种专一、异种联合。
抗蛇毒血清的用量主要根据病情和临床经验做出决定，不同类型的毒蛇致伤所用的抗蛇毒血清和常用剂量不同。
糖皮质激素
早期使用糖皮质激素可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应。
预防破伤风
蛇咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风概率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》中附件1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。
并发症治疗
出现呼吸衰竭时，及早气管插管、机械通气。
出现急性肾功能衰竭、MODS时可尽早使用血液净化等治疗。
中医中药治疗
季德胜蛇药是目前常用的中成药。辨证使用中医中药和民族医药治疗，可改善毒蛇咬伤的治疗效果。
康复治疗
蛇咬伤患者早期进行个体化的分级康复锻炼，及时开展针对性的健康教育和饮食指导，实施多学科合作诊疗模式可以有效促进咬伤肢体功能康复和创面愈合，减轻患肢不适症状，有效缩短患者治疗时间，改善肢体功能，提高生活质量。
预后
治愈情况
如被无毒蛇咬伤或被有毒蛇咬伤，但未释放毒液（干咬），通常预后良好。
如被有毒蛇咬伤并释放毒液，通常出现全身中毒反应，预后不佳。
对于出现过敏性休克的患者，有较高的死亡风险。
预后因素
预后与致伤蛇种类、是否释放毒液以及毒液量、外伤部位、患者的个体特征、是否给予及时、正确的治疗措施等有关。
危害性
通常毒蛇咬伤会出现全身中毒症状甚至危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
适当增加营养，增加自身免疫力。
保持健康饮食习惯，避免过度饮酒。
规律生活
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
避免劳累，注意休息。
作息规律，避免熬夜。
保持心理健康
对于蛇咬伤后出现心理创伤的患者，应对其进行健康教育和心理疏导。
病情监测
应观察病情变化，注意意识和精神状态。
观察伤口的愈合情况。按时伤口换药处理。
如有必要，可遵医嘱定期到医院进行复查。
随诊复查
根据受伤部位，受伤程度等，医生会制定复查时间，遵医嘱按时复查。
预防
了解识别毒蛇和毒咬伤后的急救自救知识。
野外遇到蛇，不要惊扰它，尤其不要震动地面，最好绕行。
不要用手抓蛇或捡拾看似死亡的蛇。
对于饲养蛇或应用蛇进行科学研究的人员，应加强岗前培训，规范工作流程，配备防护用具，制定应急处置流程。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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