小儿肺炎
概述
各种病原体或其他原因（羊水吸入、变态反应等）引起的小儿肺部炎症
主要表现为发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难等
最常见的病因为细菌、病毒感染
以抗感染治疗为主，辅以一般治疗、对症治疗等
定义
小儿肺炎是由各种病原体或其他原因（羊水吸入、变态反应等）引起的小儿肺部炎症。
分类
根据病理形态分类
大叶性肺炎
以肺泡炎症为主，一般多限于一个肺叶或其他部分，偶可同时发生于几个肺叶。
右上叶或左下叶最为多见。
支气管肺炎
即小叶性肺炎，是小儿肺炎最常见的类型。
以肺组织充血、水肿、炎症细泡浸润为主。
可累及多个肺小叶或更为广泛。
间质性肺炎
主要病变为支气管壁、细支气管壁及肺泡壁的充血、水肿与炎症细胞浸润。
毛细支气管炎
感染常累及直径75～300μm的细支气管。
根据病原体分类
细菌性肺炎
常见的细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。
肺炎链球菌是小儿肺炎最常见的致病菌，并可导致重症肺炎。
病毒性肺炎
病毒是小儿肺炎的常见病原体。
最常见的为呼吸道合胞病毒（RSV），其次为腺病毒（ADV）3、7型，流感病毒（A型、B型）和副流感病毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）。
支原体肺炎
支原体是儿童肺炎的重要病原之一。
支原体不仅是学龄期和学龄前期小儿肺炎的常见病原体，在1～3岁婴幼儿也较常见。
衣原体肺炎
可由沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体引起，前两者多见。
可见于学龄期和青少年。
原虫性肺炎
真菌性肺炎
由白念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、隐球菌、肺孢子菌等引起。
多见于患有免疫缺陷病、长期使用免疫抑制剂或抗菌药物的患儿。
非感染性肺炎
根据病程分类
急性肺炎
在发病后1个月以内者称为急性肺炎。
大部分小儿肺炎为急性肺炎。
迁延性肺炎
病程1～3个月者称为迁延性肺炎。
多见于有营养不良、佝偻病及免疫缺陷的患儿。
慢性肺炎
病程超过3个月者称为慢性肺炎。
根据病情严重程度分类
轻症肺炎
除呼吸系统外，其他系统受累轻微，无全身中毒症状。
重症肺炎
根据临床表现分类
典型肺炎
常见典型肺炎有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起的肺炎。
非典型肺炎
肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎。
根据感染地点分类
社区获得性肺炎
指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。
包括感染了具有明确潜伏期的病原体，而在入院后、潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎
又称医院内肺炎。
指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时及以后发生的感染性肺炎。
包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎。
发病情况
肺炎好发于冬春季，是小儿的一种常见病，尤其多见于婴幼儿。
小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因，也是目前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一。被国家卫生健康委列为重点防治的“小儿四病”之一。
根据世界卫生组织资料，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡。
病因
致病原因
病原微生物感染
细菌、病毒感染
为最常见的病因。
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。
呼吸道合胞病毒、腺病毒（ADV）3、7型，流感病毒（A型、B型）和副流感病毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）等。
发达国家儿童肺炎病原体以病毒感染为主，发展中国家以细菌感染为主。
嗜肺军团菌常为肺炎混合感染的病原体之一。
肺炎支原体、衣原体感染
也不少见。
非病原微生物原因
异物吸入（如羊水、食物）、过敏等也可引起肺炎。
感染性肺炎的病原体，可因患儿咳嗽、打喷嚏等，以飞沫形式通过呼吸道传播；非感染性肺炎不具有传染性。
高危因素
营养不良。
先天性心脏病。
低出生体重儿。
免疫功能缺陷。
贫血。
居住拥挤。
通风不良。
空气污浊。
发病机制
病原微生物或其他原因引起小支气管、肺泡炎症，小支气管狭窄或闭塞，肺组织充血、水肿，导致通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，出现酸碱平衡失调、电解质紊乱、心力衰竭、脑水肿、胃肠功能紊乱、休克等。
症状
小儿肺炎多起病急剧，发病前数日可有上呼吸道感染症状。
主要症状
发热
多为不规则热，体温多在38～39℃，也可高达40℃。
新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。
咳嗽
较频繁，早期为刺激性干咳，进展期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。
呼吸急促
呼吸增快是肺炎的重要表现。
呼吸急促：幼婴小于2月龄，呼吸≥60次/分；2～12月龄，呼吸≥50次/分；1～5岁，呼吸≥40次/分；大于5岁，呼吸≥30次/分。
呼吸困难
严重患儿呼气时有呻吟声，可见鼻翼扇动，吸气时肋骨间隙发生凹陷。
其他表现
多为重症肺炎的表现。
心血管系统
神经系统
表现为烦躁、嗜睡、惊厥、前囟隆起、呼吸不规律、昏迷等。婴幼儿易发生惊厥。
消化系统
可有呕吐、腹泻、腹痛、严重腹胀、柏油样大便等症状。
呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。
腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。
有时下叶肺炎可引起急性腹痛。
抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）
表现为低血钠（血钠≤130mmol/L），低血清渗透压（血清渗透压＜275mmol/L)，高尿钠（尿钠≥20mmol/L）。
可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚至精神错乱、惊厥、昏迷等。
弥散性血管内凝血
表现为血压下降，四肢发凉，脉搏增快，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
并发症
脓胸
表现为高热不退、呼吸困难加重。
患侧呼吸运动受限；患侧肋间隙饱满。
胸腔穿刺可抽出脓液。
脓气胸
表现为突然呼吸困难加剧、剧烈咳嗽、烦躁不安、发绀，可危及生命。
肺大疱
肺大疱可有一个或多个。
肺大疱体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。
肺脓肿
表现为咳嗽，常伴有咯血，咳恶臭味脓痰，呼吸困难、高热、胸痛等。
支气管扩张
表现为反复咳嗽、咳痰，部分可有咯血。
病史长的患儿可出现生长发育落后、营养不良，杵状指（趾）等。
肺气肿和肺不张
支气管壁痉挛、管腔内黏稠分泌物堵塞所致，是小儿肺炎常见的并发症，主要表现为呼吸困难等。
心肌炎、心力衰竭
主要表现为呼吸增快、心率增快、呼吸困难、烦躁、少尿、水肿等。
中毒性脑病
表现为高热、恶心、呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、前囟隆起等。
就医
就医科室
儿科
当孩子出现咳嗽、咳痰、发热、喘息等情况时，建议尽快就诊。
急诊科
孩子出现喘憋、呼吸加快、高热、呼吸困难、口鼻周发青、精神弱、食欲差等，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录孩子体温具体变化情况，如几点发热、最高体温等，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始咳嗽？有痰吗？黄痰还是白痰？
发热吗？一天烧几次？每次烧多少度？
有无喘息、喘憋等？是否有呼吸困难？
病史清单
是否有反复肺炎病史？
是否有食物、药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规，C反应蛋白，血生化，血气分析
影像检查：胸部平片，胸部CT
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
诊断依据
病史
发病前常有上呼吸道感染病史。
有贫血、营养不良、维生素D缺乏、先天性心脏病等病史。
可有居住环境拥挤、不通风等。
临床表现
症状
主要症状为发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难。
可有拒食、拒乳、呛奶、呕吐、腹泻等一般症状。
重症患儿可有消化系统、循环系统、神经系统等症状。
体征
肺部可闻及中细湿性啰音。
呼吸困难患儿可见鼻翼扇动，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。
重症患儿可见口周、指（趾）端发绀。
实验室检查
外周血检查
血常规
检查前无需空腹。
C-反应蛋白（CRP）：有助于细菌、病毒感染的鉴别。
细菌感染时，血清CRP值多上升，阳性率可高达96％，并随感染的加重而升高；非细菌感染时，CRP上升不明显。
大多数病毒感染的患儿CRP值较低，2～4mg/L；当CRP达到40mg/L时，应考虑细菌感染。
降钙素原（PCT）
PCT升高是判断细菌性肺炎及是否合并脓毒症的很好指标，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降。
病毒感染或非感染性炎症反应时，PCT不增高或仅有轻微增高。
其他：血气分析、肝肾功能、电解质等检查，怀疑A群链球菌感染者可进行抗链球菌溶血素“O”试验。
病原学检查
细菌学检查
痰涂片和培养：有一定的参考价值，是目前临床最常用的方法。
血和胸水细菌培养：是细菌性肺炎的确诊依据。
支气管肺泡灌洗液细菌培养：是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不推荐用于所有肺炎的病原检查。
病毒学检查
鼻咽分泌物病毒抗原检测：通过免疫酶标或免疫荧光技术检测鼻咽部脱落细胞中的病毒抗原，是目前临床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原诊断。
鼻咽分泌物病毒特异性基因检测：应用聚合酶链反应（PCR）技术或核酸杂交技术，测定脱落细胞中特定病毒的DNA或RNA（逆转录PCR），可用于早期诊断。
病毒抗体检测。呼吸道病毒感染后，特异IgM出现较早，因而病毒特异IgM的测定可作为病毒感染快速诊断的参考方法。
其他病原学检查
肺炎支原体：血清特异性IgM抗体检测，IgM＞1∶160有诊断价值。对早期诊断有一定特异性，但敏感性不足。此外，还可进行肺炎支原体DNA或RNA（PCR技术）检测，进行早期诊断。
衣原体：细胞培养可用于诊断沙眼衣原体和肺炎衣原体。直接免疫荧光可检测沙眼衣原体。
嗜肺军团菌：血清特异性抗体测定是目前临床诊断嗜肺军团菌感染最常用的实验室检查。
影像学检查
胸部X线检查
对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎患儿，无需常规行胸部X线检查。
检查前摘去身上的金属物品，如项链等。
胸部CT检查
胸部X线检查未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎、难以明确炎症部位、需同时了解有无纵隔内病变等，可行胸部CT检查。
不推荐常规行胸部CT检查。
检查前摘去身上的金属物品，如项链等。
鉴别诊断
支气管哮喘
相似点：均可有咳嗽、喘息、呼吸困难。
不同点：支气管哮喘的特点如下。
一般无发热，症状可反复发作。
与某些刺激因素有关，如冷空气、运动、药物、食物等。也可见于某些变应性疾病，如变应性鼻炎。
支气管激发和舒张试验有助于进一步鉴别。
肺结核
相似点：均可有咳嗽、发热。粟粒性肺结核可有发绀、呼吸急促等表现。
不同点：肺结核的特点如下。
发热多为午后低热，咳嗽较轻，也常见咯血、消瘦、盗汗、疲乏等症状。
可有结核病患者接触史，如父母患结核病。
急性上呼吸道感染
相似点：均可有咳嗽、发热。
不同点：急性上呼吸道感染的特点如下。
轻症患儿常见流涕、打喷嚏、咽部不适，3～4天可自愈。
肺部听诊无湿性啰音有助于进一步鉴别。
气管、支气管异物
相似点：均可有咳嗽、呼吸困难。
不同点：气管、支气管异物的特点如下。
发作突然，咳嗽剧烈，一般无发热。
有异物吸入史。
胸部X线片、支气管镜检查有助进一步鉴别。
治疗
治疗原则
小儿肺炎采取综合治疗措施，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、预防和治疗并发症。
一般治疗
室内空气流通，温度20℃左右，湿度60％为宜。
保证患儿足够的摄入量，给予营养丰富的饮食。
经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。
注意隔离，以防交叉感染。
抗感染治疗
细菌感染治疗
明确为细菌感染，或继发细菌感染者会使用抗菌药物。
抗菌药物治疗原则
有效性和安全性是医生选择抗菌药物的首要原则。
在使用抗菌药物前，应采集合适的呼吸道分泌物或血标本，进行细菌培养和药敏试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物。
选用的药物在肺组织中应有较高的浓度。
轻症患者口服抗菌药物有效且安全；重症患者或因呕吐等致口服难以吸收者，可能需要静脉给药。
用药须遵医嘱，保证适宜剂量、合适疗程。
不同病原菌药物选择
肺炎链球菌
青霉素敏感者，首选青霉素或阿莫西林。
青霉素中介（不敏感也不耐药）者，首选大剂量青霉素或阿莫西林。
青霉素过敏者，选用大环内酯类抗生素，如红霉素等。
流感嗜血杆菌
铜绿假单胞菌：首选替卡西林/克拉维酸。
用药时间
一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状改善后3～5天。
一般链球菌肺炎疗程7～10天。
肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程10～14天。
葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。
肺炎支原体和衣原体感染治疗
首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素及罗红霉素。
病毒感染治疗
流感病毒：应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，可口服磷酸奥司他韦。
巨细胞病毒：首选更昔洛韦。
腺病毒：尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素及丙种球蛋白等治疗。
对症治疗
氧疗
有烦躁、发绀或动脉血氧分压＜60mmHg时需吸氧。
多用鼻前庭导管给氧，氧气的流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40％。
新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50％～60％。
气道管理
清理呼吸道
及时清除鼻痂、鼻腔分泌物。
吸痰
以保持呼吸道通畅，改善通气功能。
气道湿化
雾化吸入，有助于解除支气管痉挛和水肿，有助于痰液排除。如经湿化和雾化，痰液仍不能排除，可能需要行气管插管以利于清除痰液。
接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。
止咳平喘
有痰时，用祛痰剂（如氨溴索口服液），痰多时可吸痰。
退热
给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。
不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。
其他
镇静
出现烦躁不安时，可使用水合氯醛灌肠，以减轻症状。
腹胀的治疗
低血钾引起的腹胀：补充钾盐。
其他治疗
糖皮质激素
适用情况
不推荐常规使用。有下列情况之一可能会短期应用。
严重喘憋或呼吸衰竭。
全身中毒症状明显。
合并感染性休克。
出现脑水肿。
胸腔短期内有较大量渗出。
常用药物
丙种球蛋白
不推荐常规使用。存在下列情况之一者可能会应用。
部分重症细菌性肺炎。
免疫缺陷病，尤其是丙种球蛋白减少或缺乏。
重症腺病毒肺炎等。
预后
治愈情况
一般病程小儿肺炎经积极治疗后，转归如下。
轻型病例，如年龄较大儿童及体质较强的幼儿，大多在1～2周内痊愈。
重型病例，如体质较弱的婴儿，合并佝偻病或各种先天性疾病的患儿，则病程往往迁延，且易复发。
有并发症时病程可延长。
危害性
轻症肺炎如不及时治疗，可转为重症，加大治疗难度。
重症肺炎除呼吸系统症状，尚可引起心血管系统、消化系统、神经系统等肺外多系统功能障碍，严重时可危及生命。
日常
日常管理
提倡母乳喂养，及时添加辅食，营养均衡，不挑食、偏食，预防营养不良、贫血等疾病。
多晒太阳，加强户外锻炼，增强身体素质。
注意手卫生，养成良好的卫生习惯。
改善居住环境，经常室内通风，保持空气清新。
避免被动吸烟。
预防
一般预防
注意开窗通风，少到人群密集和通风条件差的场所，避免与呼吸道感染患者密切接触。
疫苗接种
目前已有疫苗：流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib)。可根据情况，在医生指导下选择合适疫苗进行接种。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常