对立违抗障碍
概述
一种儿童发育过程中出现的、以易激惹和对抗行为为特征的心理行为障碍
主要表现为明显对权威的消极抵抗、挑衅、不服从和敌意等行为
可能是生物、心理和环境因素共同作用的结果
以心理治疗、家庭干预为主，若共病注意缺陷/多动障碍或情绪障碍可辅以药物治疗
定义
对立违抗障碍是指在儿童发育过程中出现的，以持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍，多见于10岁以下儿童。
对立违抗障碍在既往的诊断体系中被归为品行障碍的一种，但近年来研究发现，两者中具体不良行为的发生、发展有明显不同，因而在现行的诊断体系中对二者进行了区分。
分型
对立违抗障碍是破坏性、冲动控制及品行障碍的一种亚型。可根据症状发生的场合（如在家里、在学校、在工作中，或与同伴在一起）分为以下三级：
轻度对立违抗障碍：症状仅限于一种场合。
中度对立违抗障碍：症状出现在至少2种场合。
重度对立违抗障碍：症状出现在3个或更多场合。
发病情况
对立违抗障碍在学龄前阶段的患病率为2%～16%，18岁之前的总体患病率约为3.6%，在19～26岁的青年中，患病率为5%。
多数起病于10 岁之前，最迟不超过青春早期，行为问题的严重程度通常在青春期阶段达到顶峰。
对立违抗障碍在不同年龄、不同性别中的分布不同，一般说来，男性多于女性。儿童期男女患病比例约为1.4∶1，在随后的青少年期、成年期，不同性别的表现逐渐趋于一致。
症状
主要症状
情绪症状
消极、敌对性、愤怒或易激惹的情绪，是对立违抗障碍的核心症状之一，可能有如下具体表现：
情绪不稳定，时常感到无助。
常因小挫折或小矛盾而发脾气，或倾向于从负面意义理解他人话语，易被激怒。
常因被批评、阻止而产生强烈的敌对情绪，并表现出显著不尊重他人的态度。
常由于愤怒或受挫而与他人发生冲突或有攻击性行为，过后又会陷入内疚和悔恨。
在脾气爆发时常怨恨他人，怀恨在心，心存报复他人的想法或冲动。
有将由自己的错误造成的不良后果或自己所做的坏事归咎于别人的思维模式。
行为症状
争辩的、对抗性的行为，是对立违抗障碍的另一个核心症状，可能有如下具体表现：
很难服从管理，常对抗或拒绝服从学校、家庭的要求或规定。
常与权威人士争辩，儿童、青少年患者会与成年人争辩。
当受到批评时，总是强调外部因素，不能意识到自身问题。
与他人（同伴或权威人士）发生纠纷时，不能通过谈判、让步而达成妥协。
常因敌对情绪而通过故意打扰、言语攻击来烦扰、激怒他人。
时常为了逃避批评和惩罚，而在自己有错误或不当行为时责备他人。
通常不认为自己有心理问题，而认为自己的行为是对无理要求或境遇的正当反应。
对抗性的行为通常有一个循序渐进的发展过程，开始是试着用不理睬指令或发脾气、争论，迫使父母改变家庭对他的“限制”。如果父母退让，其行为会因得到强化而愈演愈烈。
伴随症状
学习困难
儿童患者通常对学习无兴趣，学习成绩差。
儿童患者的学业失败与管教者的批评和严格要求常形成恶性循环。
社交隔离
由于儿童患者常故意用攻击性的言语和行为烦扰、激怒他人，因而通常无法形成良性的人际关系，常有被孤立、排挤的情况。
由于强烈的敌对情绪和针对权威人士的对抗行为，因而难以与父母或抚养者、教师等形成有效沟通，导致亲子关系、师生关系受损。
并发症
对立违抗障碍患者持续性的易激惹心境和适应不良症状，可能导致继发焦虑障碍、抑郁障碍等情绪障碍。
违抗、好争辩和报复性情绪及行为等症状，则可能导致其发展为品行障碍。
儿童期或青春期患对立违抗障碍可能导致成年期出现适应问题，包括反社会性行为、冲动控制问题、物质滥用等。
重度对立违抗障碍患者可能出现自伤、自杀观念及行为。
共病情况
注意缺陷/多动障碍
注意缺陷/多动障碍常见与对立违抗障碍共病，共病率可能高达50%~80%。
过度的活动、冲动反应和不受抑制的情绪表现是这类患者的核心特征。
此类患者有更高风险在青春后期发展出品行障碍或成年后发展为反社会人格障碍，提示预后不良。
情绪障碍
据调查显示，对立违抗障碍常共病情绪障碍，其中约14%共病焦虑障碍，约9%共病抑郁障碍。
病因
生物因素
遗传因素
对立违抗障碍有较明显的家族聚集性，即家族成员有患此病或相关精神疾病者，则个体患此病风险明显增高。
研究发现，多巴胺能和5-羟色胺能系统相关基因及激素调节基因，可能与个体的攻击性有关，提示对立违抗障碍的对抗行为症状存在遗传可能。
研究表明，母亲存在精神病史或药物滥用史，与后代在青春期表现出对立违抗症状可能有关。
脑结构因素
近期研究显示，对立违抗障碍患者存在杏仁核、前岛叶、前扣带皮层和内层前额叶皮质体积减小的现象。
另有研究发现，对立违抗障碍患者存在杏仁核、岛叶以及左侧梭状回功能异常激活。
神经系统因素
研究显示，有反社会行为的儿童，其下丘脑-垂体轴皮质醇水平低于正常儿童。
研究显示，与对立违抗障碍有关的一些反社会行为可能与5-羟色胺水平降低有关，其中有攻击行为的儿童脑脊液中的5-羟色胺代谢降低；健康儿童血清中的5-羟色胺浓度高于本病患者和有暴力倾向的青少年。
围生期不利因素
母亲在母孕期患严重疾病或服用药物、有酗酒吸烟史、接触有毒有害物质、营养不良等，均可能导致胎儿神经系统发育不良，增加儿童行为问题出现的风险。
早产、过期产或难产、胎儿产时缺氧窒息等也可能影响胎儿神经发育，引发童年期或青少年期的行为问题。
有研究发现，母亲分娩时年龄过小，也可能与儿童后期出现攻击、违纪行为有关。
心理因素
个人特质
与情绪调节有关的先天特质可能与对立违抗障碍有关，如高水平的情绪反应、不良的挫折耐受性等。
心理行为模式
学习理论认为，对立违抗行为是阴性强化的结果。家长对于儿童轻度抵抗行为的惩罚反而导致儿童对抗行为的增加。
人格发展理论认为，本病是个体发育停滞的一种表现，儿童未能很好地解决独立自主和依赖之间的矛盾冲突，从而表现出消极对抗和不顺从。
环境因素
家庭环境
教养方式
不良的教养方式可能导致儿童挫折耐受性差，未发展出与年龄水平相匹配的适应能力，从而产生对立违抗行为。
过度严苛、过多干涉的否定性教养方式，可能导致儿童挫折感的增加。
过度纵容、过度保护的教养方式，可能与儿童的自我中心特征有关。
主要抚养者的变更导致教养方式的前后不一致，或父母双方教养方式存在明显差异甚至对立，可能导致儿童无法形成行为态度的正向反馈。
家庭氛围
不良的家庭氛围可能导致儿童在早期未能形成良好的依恋关系，从而产生多种适应不良问题。
父母或主要抚养者的冲突，父母离异、分居等。
父母对儿童的虐待或过度忽视。
家庭成员道德水平低，父母中有物质滥用史或有冲动、反社会行为等，导致儿童缺乏良好的行为榜样。
严重受限于低水平的经济条件，家庭成员难以建立支持性的亲密关系。
社会环境
负性生活事件，如遭遇校园霸凌、同学排挤等可能导致或加重对立违抗症状。
容易结交到有抽烟、酗酒、打架斗殴等行为的同伴。
经常接触涉及暴力元素的媒体宣传。
高危因素
父母或近亲有对立违抗障碍、品行障碍、反社会人格障碍或抑郁、焦虑障碍等精神疾病病史。
家庭抚养环境不良，父母离异或常有冲突，父母教养方式不合理。
家庭经济水平低，周边社区环境差，或生活在教育水平落后的地区。
先天情绪反应水平高，情绪调节能力不良，挫折耐受性差。
遭遇负性生活事件或其他应激事件。
就医
就医科室
精神心理科
若在过去的6个月内，儿童或青少年存在以下任一症状，建议及时就医。
频繁的脾气爆发，总是表达怨恨、对抗性的情绪。
总是与成年人、老师或其他人发生争论，或故意激怒他人。
即便犯了错误也不承认，常把自己的错归咎于其他人。
至少有2次表现出怀恨的或报复性的行为。
儿科
儿童患者也可去儿童心理科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
对立违抗障碍是多种因素相互作用所致，详述病史能帮助医生更好地诊断。
特别提醒：儿童患者需要家人监护，建议就医时携带患儿及母亲围产期的相关病史资料，看护好患儿，避免其出现冒险行为、攻击行为及自伤行为。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
（孩子）有什么异常表现？
这种异常表现持续多久了，出现得有多频繁？
这些异常表现都出现在了哪些场合？
异常行为是否明显、频繁，是否对他人造成了严重伤害？
病史清单
有患精神心理障碍的血亲吗？
患过任何精神心理方面疾病吗？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
最近是否有过任何受挫经历？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、激素检查、甲状腺功能检查
影像学检查：脑CT检查、磁共振成像检查、B超检查
其他检查：心理检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
中枢兴奋剂：哌甲酯速释片、哌甲酯缓释片
非中枢神经兴奋药：盐酸托莫西汀
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、舍曲林
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮
诊断
诊断流程
对于疑诊为对立违抗障碍的儿童和青少年，初始临床评估包括以下几项：
收集精神科病史和躯体疾病病史。
评估精神状态和进行体格检查。
进行正式的临床访谈，从父母、抚养者或老师处采集信息，并结合相应的儿童行为问卷进行评估。
医学诊断标准
《精神疾病诊断手册（第5版）》（DSM-5）中对立违抗障碍的诊断标准如下：
A. 一种愤怒/易激惹的心境，争辩的/对抗的行为，或报复的模式，持续至少6个月，以下列任意类别中至少4项症状为证据，并表现在与至少1个非同胞个体的互动中。
愤怒的/易激惹的心境
经常发脾气。
经常是敏感的或易被惹恼的。
经常是愤怒和怨恨的。
争辩的/对抗的行为
经常与权威人士辩论，或儿童和青少年与成年人争辩。
经常主动地对抗或拒绝遵守权威人士或规则的要求。
经常故意惹恼他人。
自己有错误或不当行为却经常指责他人。
报复的模式
在过去6个月内至少有2次表现出怀恨的或报复性的行为。
B. 该行为障碍引起了个体或他人（如家人、同伴、同事）的痛苦，或对个体的社交、教育、职业或其他重要功能方面产生了负性影响。
C. 此行为不仅仅出现在精神病性障碍、物质使用、抑郁或双相障碍的病程中，并且也不符合破坏性心境失调障碍的诊断标准。
对诊断标准A的补充说明
这些行为的持续性和频率应被用来区分那些在正常范围内的行为与问题行为：
对于年龄小于5岁的儿童，这些行为应出现在至少6个月内的大多数日子里，除非另有说明。
对于5岁或年龄更大的个体，这些行为应每周至少出现1次，且持续至少6个月，除非另有说明。
关于行为发生频率的诊断标准提供了定义症状的最低频率。
其他因素也应被考虑，如问题行为的频率和强度是否超出了个体的发育水平、性别和文化的正常范围。
鉴别诊断
品行障碍
品行障碍与对立违抗障碍都与个体与他人，特别与成年人或权威人士的冲突行为有关。
对立违抗障碍的行为症状通常没有品行障碍那么严重，而且不包括对人或动物的攻击，对财物的破坏或偷窃，以及欺诈等反社会性较强的行为。可据此鉴别二者。
注意缺陷/多动障碍
注意缺陷/多动障碍也存在冲动、违抗行为和易激惹心境等症状，可能与对立违抗障碍相混淆。
对立违抗障碍的对抗行为、不听从权威人士指令的表现不止发生在需要维持注意力或保持静止的情境下，而是普遍存在的，可据此鉴别二者。
破坏性心境失调障碍
对立违抗障碍的症状通常会出现在破坏性心境失调障碍的患者身上，后者可视为前者发展到一定严重程度时的下一个阶段。区分二者的主要目的是避免前者被误诊为后者，二者主要鉴别点如下：
对立违抗障碍患者较少出现破坏性心境失调障碍的心境症状，情绪爆发以言语和行为表现为主，且严重性低于破坏性心境失调障碍。
对立违抗障碍症状持续6个月即可确诊；破坏性心境失调障碍症状需至少持续1年才可确诊。
对立违抗障碍仅出现在一种场景即可确诊；破坏性心境失调障碍则至少需要出现在两种场景，且在其中一种场景中，患者需要表现出严重的功能受损。
间歇性暴怒障碍
儿童、青少年患间歇性暴怒障碍，同样会表现出严重的发脾气，可能与对立违抗障碍相混淆。
患间歇性暴怒障碍的个体可能表现出对他人的严重的攻击性，此类症状较少出现在对立违抗障碍中，可据此鉴别二者。
社交焦虑障碍
在特定场合中表现出对抗行为也可能出现在患社交焦虑障碍的个体中，二者可能因此发生混淆。
社交焦虑障碍的违抗行为通常由害怕负性评价导致，且特征性地表现出对社交场合的回避，可据此鉴别二者。
语言障碍
患语言障碍的儿童也可能存在不听从指令的情况，可能与对立违抗障碍相混淆。
通过听力检测、语言理解能力方面的标准化评估，可鉴别由听力功能缺损或语言理解能力缺陷导致的不听从指令症状与对立违抗障碍。
自评量表
Achenbach儿童行为量表（CBCL）
CBCL已被应用于儿童心理卫生研究的广泛领域，适用于对儿童社会能力和行为问题进行评估。
CBCL包含118个涉及行为和情感问题的条目，包括8个下属问题量表：焦虑或抑郁、退缩、躯体抱怨、攻击性、犯罪行为、注意力问题、思想问题和社会问题。
Piers-Harris儿童自我意识量表（CSCS）
CSCS适用于8~16岁儿童和青少年。可用于临床对行为障碍、情绪障碍儿童自我意识的评价、治疗追踪。
CSCS分为6个分量表：行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑水平、合群性、幸福与满足水平。
Conners 儿童行为问卷（父母问卷）
此问卷为主要用于筛查儿童行为问题，适用于3~17 岁的儿童和青少年，父母使用版本（PSQ）应用最广。
PSQ主要评估了儿童的6方面表现，包括品行问题、学习问题、心身障碍 、冲动性、焦虑与多动行为。
Rutter儿童行为量表（父母问卷）
此量表也是广泛用于儿童行为问题评估的工具之一，适用于学龄前儿童。
量表内容包括一般健康问题和行为问题两方面，其中行为问题又分为反社会行为和神经症行为两大类。
治疗
治疗目的：缓解、消除对立违抗行为症状和易激惹等情绪症状，控制病情发展，避免对立违抗障碍进一步发展为更严重的心理行为障碍。
治疗原则：主要以心理治疗、家庭干预为主，对于共病注意缺陷/多动障碍或情绪障碍的患者，可给予针对性的药物治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
共病注意缺陷/多动障碍
治疗注意缺陷/多动障碍的药物可用于注意缺陷/多动障碍共病对立违抗障碍的治疗，在减少注意缺陷、多动冲动症状的同时也减少对立违抗症状。
中枢兴奋剂
代表药物：目前国内主要是哌甲酯及其控释片。
仅限于6岁以上患者使用。
不良反应：可能诱发或加重患者抽动症状，有药物滥用的风险。
选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂
代表药物：托莫西汀。
不良反应：最常见的是胃肠道反应，因此需餐后服用。
共病情绪障碍
针对共病焦虑症、抑郁症或有严重情绪问题的患者，可针对具体症状采用抗焦虑药或抗抑郁药。
抗焦虑药
苯二氮䓬类药：如劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等。
非苯二氮䓬类药：如5-HT1A受体部分激动剂（丁螺环酮）。
抗抑郁药
5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂：如文拉法辛、度洛西汀等。
去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药物：如米氮平。
心理治疗
行为疗法（BT）
BT的治疗目的是逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。
在治疗时可根据患者的年龄和临床表现，可选用正向强化法、消退法和游戏疗法等。
认知行为疗法
认知行为治疗通过帮助患者认识并矫正自身的错误信念，缓解情感压力，从而减轻症状、改善患者应对能力，最终达到降低疾病复发率的目的。
常用的干预技术包括：
识别自动思维、认知错误和逻辑错误。
现实检验：让患者在现实生活中检验自己的一些假设，认识到一些消极认知与现实的不相符。
记录情感和活动情况的日记。
家庭治疗
家庭治疗通过运用家庭成员间的互动影响，改善家庭的结构与功能，使家庭朝健康方向发展。
研究显示，家庭治疗的使用能够有效减轻患者的易激惹症状及攻击性行为。
人际心理治疗（IPT）
IPT的主要内容是找到负性心境、易激惹状态的促发因素，处理患者当前面临的人际问题。
IPT的治疗目标是帮助患者学会把情绪与人际交往联系起来，通过人际关系的调整和改善来减轻情绪和行为症状。
家庭干预
家庭干预中，父母干预训练（PMT）是有效减少儿童破坏性行为的方法之一，其重点包括增加家长的正向管教行为、减少不良的家庭教养方法。
PMT主要围绕以下内容进行：
协调家庭成员之间，特别是亲子间的关系。
纠正父母对子女不良行为采用熟视无睹或严厉惩罚的处理方式。
训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法、正面行为强化辅以轻度惩罚的方法等对子女进行教育。
减少家庭内的生活事件及父母自身不良行为。
其他治疗
多系统联合治疗
针对患者的生活、学习等多个环境实施干预，共同寻求问题解决的方案，为患者的病情缓解创造一个良好的治疗环境。
社交技能训练
通过培训患者将习得的技能泛化到各种生活情境中，帮助患者恢复社会适应能力和人际交往能力。
患者通常可通过参加技能培训或角色扮演练习社交技能，并获得与人际交往有关的安慰和自信。
预后
治愈情况
轻症患者或无共病的患者，经及时、有效的治疗通常预后良好。
危害性
对立违抗障碍通常会导致个体在情绪调节能力和人际交往能力方面的显著损害，从而影响学业表现和职业发展。
本病与更高的自伤、自杀风险有关，且患者的冲动及攻击行为也可能对自身或他人造成伤害。
症状延续至成年期的患者，常因各种并发的心境障碍、物质滥用问题等影响身心健康，生活质量不佳。
由于本病需要长期治疗和家庭成员的全面配合，因此也给患者家属造成了一定的精神压力，带来经济负担和照护负担。
日常
个人护理
积极配合心理治疗，对长期治疗做好心理准备。
学习转移、纾解紧张焦虑情绪的方法，增强心理弹性。
遇到负性生活事件或压力事件时，及时与家人、朋友沟通，也可寻求学校心理咨询师的帮助。
配合治疗师或抚养者的训练锻炼人际交往能力，逐步恢复社会适应能力。
家庭护理
积极参与治疗过程，学习疾病知识，帮助孩子客观看待自身的疾病，增强康复信心。
对孩子的积极行为给予正向反馈，如给予关注和赞扬。
营造轻松的家庭氛围，关心、关注儿童的情绪变化，与孩子进行积极的沟通交流。
坚持治疗，监测病情发展变化；出现服药不良反应时及时咨询医生或去医院就诊。
预防
对立违抗障碍无确切、直接的预防方法，做到以下几点对本病的预防有积极意义：
父母或抚养者要提早学习科学的教养方法，避免过度苛责或过度纵容，营造和谐的家庭氛围。
尽可能避免家庭内部冲突对儿童的影响，为儿童提供安全的成长环境。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
症状
病因
就医
诊断
治疗
预后
日常