选择性缄默症
概述
指已获得语言能力的儿童，在某些社交场合持续沉默不语的一种心理障碍
表现为在某些特定场合选择性地拒绝言语表达，并伴有其他情绪或行为症状
可能是遗传、人格和环境因素等相互作用的结果
以心理治疗为主，辅之以药物治疗
定义
选择性缄默症是一种相对罕见的心理障碍，常见于儿童，特征是已具有语言功能的儿童在特定社会环境，如学校、社交场合中不能进行语言表达，但在其他环境（如家里）能正常说话和进行肢体交流。
发病情况
选择性缄默症是一种相对罕见的精神疾病，在普通人群中的患病率为0.03％~1％，在小学生中的患病率为0.2％~2％。
通常起病于5岁前，平均发病年龄在2.7~4.1岁，但由于患者在家中通常能够正常表达，其症状多在入学后才引起关注。
患病率存在性别差异，女孩多于男孩，男女比例为1∶（1.6~2.1）。
症状
主要症状
选择性缄默症的核心症状是选择性地进行言语表达，在某些特定的、可能引发焦虑的环境或场合中沉默不语，并可能伴随一些情绪、行为或躯体症状。
言语表达症状
选择性的言语表达
最常见的表现为在家可以流畅表达，但在学校或其他陌生的、需要社交的环境中拒绝讲话。
部分患者表现为可与熟悉的人（如家庭成员）正常表达，但无法与陌生人交流。
部分患者表现为可与同龄儿童正常交流，但无法与父母或主要抚养者外的成年人交流。
少数患者可能出现非典型的表现，如在幼儿园或学校能够正常交流，但回到家后则保持缄默。
言语表达的替代行为
在缄默发作的环境或场合中，患者可能采用单字、肢体动作或其他方式达成简单的交流目的，如：
用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见。
用“是”“不是”“要”“不要”等最简单的字词来回答问题。
用耳语（轻声说话）的方式完成简单交流。
偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。
情绪行为症状
过度的羞怯、消极。
有放大困难、低估个人能力的倾向。
有更多的负性情绪，如焦虑、悲伤、恐惧和沮丧，但无法明显地表达这些情绪。
常有为避免眼神接触而低头走路，或在社交场合退缩到角落，玩手指、弄头发等行为习惯。
女童更常见抑郁、胆怯、社交退缩；男童更常见易激惹和脾气爆发，可能有对立、违拗行为。
躯体症状
恶心，头痛，胃痛。
在上学或离家前出现呕吐、腹泻或其他急性发作的躯体不适症状。
其他症状
部分选择性缄默症儿童患者还可能表现出如下一些特征：
对噪声、人群、触摸或身体接触等高度敏感。
难以与父母分离，年幼的儿童可能很难单独睡觉。
在家中表现出与缄默相反的特征：善于表达，但常固执己见。
可能出现排泄障碍的症状，如尿床。
共病情况
选择性缄默症常与其他精神障碍共病，主要包括以下几种：
神经发育障碍，其中交流障碍（特别是语言障碍）、发育性运动协调障碍和孤独症为较常见的三种合并障碍。
人格障碍，特别是回避型人格障碍。
病因
生物因素
遗传因素
研究显示，有选择性缄默症家族史或父母有严重缄默症状者，患选择性缄默症的风险显著高于一般人群。
另有研究发现，在本病患者中，父母有社交焦虑障碍和/或回避型人格障碍病史者的比例显著高于一般人群。
听觉系统缺陷
研究发现，选择性缄默症患者常伴有发育缺陷和/或听觉处理功能障碍。
在人类的听觉系统中，中耳听觉反射和内侧橄榄耳蜗束反射参与了听觉的监测和调节。研究发现，此两项功能异常可能与选择性缄默症密切相关。
神经发育因素
部分儿童患者可能存在言语能力发育略迟于正常儿童的情况，或在起病后伴有轻微的语言或言语障碍。
部分儿童患者可能伴随排泄障碍、发育性运动协调障碍，提示本病可能与神经发育障碍有共同的发病基础。
心理因素
儿童的某些早期即已显露的个人气质，可能与选择性缄默症及其他焦虑障碍的高风险有关。
羞怯倾向：某些儿童在刚出生时就具有羞怯的气质，天生倾向于对新环境产生恐惧和戒备。
压抑气质：表现为害怕和逃避陌生的人、事物和环境，总是倾向于选择回避性的行为。
环境因素
家庭环境
不良的家庭抚养环境可能诱发儿童的选择性缄默症，可能涉及的因素包括：
父母过分的权威控制、过度保护或严格要求，可能导致儿童形成过度敏感、畏惧、缺乏安全感的个性。
父母对儿童的虐待或过度忽视。
家庭冲突，如婚姻问题，兄弟姐妹之间的敌对等。
社会环境
生活环境的重大转变可能诱发选择性缄默症，典型情境主要包括：移民，入学或转学，搬家或迁居至新城市等。
负性生活事件，如遭遇校园霸凌、同学排挤等可能导致或加重选择性缄默症状。缄默可能是个体选择的一种回避性的应对模式。
高危因素
父母或其他近亲有选择性缄默症、社交焦虑障碍或人格障碍病史。
童年期成长环境不良或家长教育方式不合理。
遭遇负性生活事件或其他应激事件。
成长期发生生活环境的重大改变。
有内向、敏感、胆怯和退缩的个人特质。
就医
就医科室
精神心理科
儿童出现在一定场合沉默不语，甚至长时间一言不发等，持续1个月及以上，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
选择性缄默症患者在家中或与亲密朋友在一起时语言功能表现是正常的，因此非听力障碍或语言障碍导致，建议家长观察孩子在各种场合下的表现，详述病史能帮助医生诊断。
特别提醒：儿童的这种症状表现至少1个月，如为入学的第1个月，则需要继续观察。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候第一次注意到（孩子）异常表现？
拒绝说话等异常表现在哪些情况下会缓解，哪些情况下会出现或加重？
孩子性格如何？
病史清单
有患有精神心理障碍的血亲吗？
患过任何精神心理方面疾病吗？
以前在别的医院就诊过吗？诊断是什么？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、激素检查、甲状腺功能检查
影像学检查：脑CT检查、磁共振成像检查、B超检查
其他检查：心理检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮
抗抑郁类药：帕罗西汀、文拉法辛、舍曲林
诊断
诊断流程
医生诊断选择性缄默症，主要根据病史、临床表现、神经系统检查、精神心理检查、听力检查、语言和言语检查及影像学检查等。
病史及个人史
一般均由家属作为病史的主要提供者。
个人生活史主要用于评估症状持续时间和出现的具体场合或情境。
精神心理检查
查看个体的一般表现、认知活动、情感活动、意志行为、自知力、社会功能等有无异常表现。
听力检查
可用声阻抗测听法、耳声发射、脑干诱发电位排除听力障碍对儿童语言和言语功能的影响。
语言和言语检查
通过标准化测试对儿童的语言表达能力和理解能力进行综合评估，排除神经发育障碍。
影像学检查
借助颅脑CT、磁共振成像及正电子发射断层显像（PET）探测脑部疾病或定位受损脑区，排除由器质性疾病导致的缄默症状。
医学诊断标准
《精神疾病诊断手册（第5版）》（DSM-5）中选择性缄默症的诊断标准如下：
A．在被期待讲话的特定的社交情境（如在学校）中持续地不能讲话，尽管在其他情境中能够讲话。
B．这种障碍妨碍了学业或职业成就的达成或社交沟通。
C．这种障碍的持续时间至少1个月（如为入学的第1个月，则需要继续观察）。
D．这种不能讲话不能归因于缺少社交情况下所需的口语知识或对所需口语有不适感。
E．这种障碍不能用某种交流障碍来更好地解释（如儿童期发生的流畅性障碍），且不能仅仅出现在孤独症（自闭症）谱系障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中。
鉴别诊断
交流障碍
语言的有限使用也是交流障碍的标志症状，后者是一种神经发育障碍，包含语言障碍、语音障碍、口吃和语用交流障碍。
选择性缄默症患者在“安全”的环境中（如在家中或与亲密朋友在一起时）语言功能表现正常，而交流障碍患者的言语紊乱是普遍的，不仅出现在特定的社交情境中。
孤独症谱系障碍
选择性缄默症患者可能因社交回避行为、拒绝语言表达等症状表现而被误诊为孤独症。
选择性缄默症的语言使用困难仅针对特定社交场合，其语言能力、沟通能力发育正常；孤独症则具有普遍、严重的社交及语言能力损害，常见特征性的刻板、重复行为。可据此鉴别二者。
精神分裂症及其他精神病性障碍
精神分裂症及其他精神病性障碍的患者也可能存在社交交流困难，不能在社交场合恰当地讲话。
此类精神障碍患者通常会特征性地表现出妄想、幻觉或木僵等精神病性症状，且交流困难是普遍存在的而非选择性的，可据此鉴别二者。
自评量表
选择性缄默症状评估工具
选择性缄默问卷（SMQ）
SMQ是目前唯一的一种用于评估儿童在不同情况下的语言抑制程度的问卷，适用于帮助临床医生量化儿童在各种社会和人际环境中的缄默程度，并评估与儿童非言语行为相关的严重程度和干扰。
SMQ包括17个条目，描述了期望（需要）儿童说话时的典型环境。问卷需要儿童的主要抚养者根据实际情况对儿童在各个情境中的表现回答。
Achenbach儿童行为量表（CBCL）
CBCL已被应用于儿童心理卫生研究的广泛领域，适用于对儿童社会能力和行为问题进行评估，可用于辅助评估儿童的选择性缄默情况。
CBCL包含118个涉及行为和情感问题的条目，包括8个下属问题量表：焦虑或抑郁、退缩、躯体抱怨、攻击性、犯罪行为、注意力问题、思想问题和社会问题。
语言发展测查工具
主要包括学前儿童语言发展量表（PLS）、皮博迪图片词汇测验（PPVT）、Reynell语言发展量表、中文早期语言与沟通发展量表（CCDI）等。
治疗
治疗目的：缓解、消除症状，让患者在原来无法说话的环境或场合能够开口说话。
治疗原则：以心理治疗为主，对于心理治疗无效的患者，可由医生根据症状、药物耐受性和患者个人意愿选择药物治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
对于心理治疗无效的儿童，可选择药物治疗，目前常选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）来减轻缄默症状。
由于这些药物对于儿童患者的不良作用和长期疗效还不确定，所以一般不把药物治疗作为首选治疗方案。
心理治疗
支持性心理治疗
通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。治疗重点为：
积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心倾听让患者感受到关心和理解。
引导患者释放情绪：鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。
疾病健康教育：使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观地面对疾病。
鼓励，增强信心：鼓励患者通过多种方式进行自我调节，帮助其找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。
认知行为疗法（CBT）
CBT通过将暴露、应激管理和建模等关键行为技术与心理教育和认知重构等认知技术相结合，能够针对性改善不良适应并提高焦虑管理技能。
主要干预内容包括：
生理训练：呼吸和肌肉放松。
认知训练：识别错误认知，进行认知重构。
行为训练：通过暴露、脱敏的手段逐层级提高适应能力。
家庭治疗
当家庭因素在选择性缄默症潜在发展和延续中发挥作用时，家庭治疗是一种较好的选择。
家庭治疗的重点在于减少父母或抚养者的控制行为和患者的回避行为，帮助患者减轻依赖性。
游戏疗法
游戏疗法是儿童患者配合度较高的一种治疗方案，能够有效帮助儿童患者减少焦虑情绪，从而减轻其关于社交的心理压力。
游戏疗法主要通过角色扮演、戏剧投射等技术培养儿童患者积极的自尊心和高度的自发性，帮助儿童患者增强交际能力和心理弹性。
其他治疗
言语治疗
由于选择性缄默症患者可能共患语言或言语障碍，因此言语治疗配合心理治疗可能对这部分患者更有效。
言语治疗的主要目标是加强患者的社交沟通能力，提高描述性语言（词汇和描述）、说明性语言（通知和解释）、叙事语言（讲故事）和社交沟通话语（讨论和互动）的应用水平。
学校和社区的参与和支持
学校和社区对治疗计划的配合有助于选择性缄默症患者更快康复。
学校或社区可组织帮助小组（由同龄人和/或老师、培训师组成），在小组内部鼓励患者进行交流，通过逐步引导帮助患者恢复公开表达的能力。
预后
治愈情况
选择性缄默症预后良好，经过治疗大多数可以在数月至数年内恢复。
少部分患者症状可能发展为慢性，部分患者在青少年和成年时期可能仍有过度害羞和言语不流畅的表现，并有较高风险发展出社交焦虑障碍。
预后因素
除未得到及时的治疗外，影响预后的不利因素还包括：
家庭成员或同伴对患者缄默行为的过分关注或过分迁就。
家长或抚养者对患者的治疗效果预期过高，或在家庭环境中形成了高度焦虑的氛围。
过于熟练地掌握非口语的表达方式，或非口语表达受到环境鼓励。
人为的社交孤立或导致社交孤立的客观因素，如居住地与世隔绝等。
危害性
患选择性缄默症的儿童常因无法顺利与同龄人实现人际交往而导致社交孤立，乃至遭遇校园霸凌等负性事件，从而导致病情迁延，并有更高风险发展出其他情绪障碍。
选择性缄默症未经及时治疗会给患者带来长久的负面影响，其人际交往能力和社会适应能力的发展均可能受到妨碍，导致未来发展预期的下降。
由于本病需要长期治疗和家庭成员的全面配合，因此也给患者家属造成了一定的精神压力，带来经济和照护负担。
日常
个人护理
积极配合心理治疗，做好长期治疗的心理准备。
避免给自己过大的压力，学习转移、纾解紧张焦虑情绪的方法。
循序渐进地参加社交活动，主动锻炼语言表达能力。
家庭护理
父母或抚养者需深入配合治疗计划，了解疾病知识，鼓励患者坚持治疗。
营造轻松的家庭氛围，避免对患者的症状过分关注，逼迫其讲话，或在患者无法讲话时过分苛求和责怪。
关心、关注患者的情绪变化，避免对患者固定的面部表情予以负面的理解，如理解为蔑视、冷漠。
逐步引导、鼓励患者参与集体活动，尽可能为其提供接纳性的环境。
通过亲子游戏等方式缓解儿童患者的焦虑情绪，建立与语言表达有关的正向反馈机制。
预防
选择性缄默症无确切、直接的预防方法，做到以下几点对焦虑症的预防有积极意义：
鼓励孩子多参加集体活动，培养广泛的兴趣爱好和开朗豁达的性格。
父母或抚养者需注意自身的社交回避行为，避免儿童习得不良的行为模式。
尽可能避免家庭内部冲突对儿童的影响，为儿童提供安全的成长环境。
学习科学的教育方法，避免高压控制和过度苛责，营造鼓励性的家庭氛围。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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预后
日常