术后谵妄
概述
是指患者在经历外科手术后1周内出现的精神障碍
与年龄、基础病、药物、麻醉方式、手术方式和手术类型等相关
若患者术后麻醉苏醒之后开始出现胡言乱语、躁动不安、或持续嗜睡、表情淡漠，建议及时就医
先进行非药物治疗，药物治疗仅适用严重躁动的患者，同时需进行病因治疗
定义
术后谵妄是指患者在经历外科手术后1周内出现的精神障碍，其发生有明显的时间特点，主要发生在术后24h到72h以内，可持续数小时至数周。
该症状易发生于老年病人，表现为麻醉苏醒之后又出现嗜睡、沉默不语、烦躁不安、胡言乱语、幻觉等精神异常表现。
术后谵妄的会影响患者的恢复，可能会遗留永久障碍。因此，预防比治疗更为关键。
发生机制
术后谵妄的发病机制目前尚不清楚。目前有多种假说，包括炎症反应、突触功能受损、中枢胆碱能系统功能降低、蛋白功能异常、易感基因、氧化应激、昼夜节律紊乱、铁稳态失衡等，但均未受到广泛认可。
发病机制目前尚不清楚，通常与高龄、既往有精神或认知障碍疾病、术前准备情况、麻醉药物、麻醉方式、手术类型、病房环境等因素相关。
类型
术后谵妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。
安静型：最多见，约占全部病例的50%。主要表现为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，容易被忽视。
躁动型：约占25%。患者有明显的行为躁动，表现为烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。
混合型：约占25%左右，可交替出现安静型和躁动型的表现。
表现
症状特征
认知障碍
为术后谵妄最主要表现，常见表现如下：
知觉障碍：常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。
思维障碍：思维连贯，推理、判断能力下降，表现为言语混乱、性格偏执等。
记忆障碍：表现为记忆力差、说过的话很快忘记、不认识家人等。
注意力障碍
患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，表情淡漠、不能集中注意力。
睡眠-觉醒周期障碍
典型表现为黑白颠倒，白天昏昏欲睡，夜间失眠，或睡眠断断续续，甚至清醒-睡眠规律完全颠倒。
情绪失控
间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等表现，且情绪不稳定，波动大。
伴随症状
术后谵妄如果持续时间较短通常不伴随其他症状。如果有明确的诱因可能存在与原发病相关的伴随症状。常见类型如下：
感染性疾病诱发的术后谵妄患者，可能伴有高热、皮疹，严重者甚至出现高热惊厥、癫痫发作等。
肝/肾功能衰竭患者，可伴有双上肢震颤等。
躁动型谵妄患者可能伴随有意外摔伤、骨折。
原因
患者术前存在某些疾病或存在某些特征，会大幅度增加术后谵妄发生风险。
疾病因素
功能受限：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的患者，术后易发生谵妄。
摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。
基础病：既往患有脑卒中者，术后谵妄风险明显增加；创伤和骨折患者多病情紧急，术后谵妄发生率高于择期手术患者；术前有睡眠问题的患者术后谵妄风险增加；人免疫缺陷病毒（HIV）感染者也是谵妄的高发人群。
病情严重程度：病情严重的患者，多个器官系统受累或存在代谢紊乱，如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等，均可导致术后谵妄风险增加。
非疾病因素
高龄：高龄患者术后谵妄风险较高，65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加。
药物：术前使用影响精神活动的药物，如抗抑郁药、抗精神病药物等，或长期大量饮酒均可增加术后谵妄风险。术前应用药物品种过多，发生术后谵妄的风险也会有所增加。
手术方式及时间：手术难度大、范围广、手术时间长均可增加术后谵妄的风险。
病房环境：环境压抑，且无家属陪同的陌生的病房情况下高发，如重症监护室（ICU）是谵妄的高发病区。
遗传因素：某些遗传基因的存在也会增加术后谵妄的发生风险，如可能与阿尔茨海默病发病相关的载脂蛋白E4（APOE4）基因。
就医
大多数的术后谵妄主要还是麻醉药物有关，尤其是老年人，代谢比较慢，所以有很多时候需要等待体内各种药物代谢完，才能较好的恢复。如果超过7到10天仍有谵妄的表现，一定要积极查找原因。
有些术后谵妄的表现容易与痴呆、精神病躁狂发作等容易混淆；有时表现不稳定，时好时坏，建议拍摄视频，就医时向医生展示。
就医指征
术后谵妄持续时间较长或症状较重，严重影响到日常生活。
患者因谵妄症状出现其他问题，如躁动导致伤口出血、感染，或淡漠、嗜睡导致进食不足、营养不良等。
患者出现新的神经损伤症状，如头痛、认知功能下降、肢体麻木无力、语言障碍等其他表现。
就诊科室
通常建议首诊于神经内科、精神科。
若谵妄持续时间较长或出现癫痫发作、严重头痛、意识障碍、高发热、肢体无力等，建议尽快就诊于急诊科。
若涉及其他学科疾病（如内分泌科、感染科等），后续就诊科室应以医生建议为准。
患者准备
症状清单
术后是否出现嗜睡、沉默不语、安静不动？
术后是否出现烦躁不安、易激惹、攻击、幻觉、胡言乱语？
上述症状何时出现？发生速度如何，有无加重？
发作形式如何，每次持续多长时间内，间断性还是持续性？
发作和时间无关联？白天和夜间的发作形式、程度轻重有无区别？
术前曾经有没有类似症状出现？
发作前有没有明确的诱因？比如受到精神刺激、疼痛？
是否有其他症状，如癫痫、发热、头痛、肢体麻木无力、言语障碍等？
病史清单
既往患有哪些疾病？
是否有长期饮酒史？服用哪些药物？
做过什么手术？手术大概多长时间？
伤口恢复情况？有无感染？
是否接触过有毒物、化学品？
是否有精神心理或认知障碍方面的疾病？
家族中是否有类型患者？
相关检查
身体检查
一般体格检查，如体温、血压、肺部听诊等。
完整的神经系统查体，尤其是意识状态。
辅助检查
医生在详细了解病史、症状和体征后，会针对具体情况，有针对性地选用。
实验室检查
初步分析术后谵妄的原因。
常用项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、钠、钾等电解质、甲状腺功能、血糖、血气分析等。
必要时检查炎症及免疫指标、副肿瘤抗体、血尿药物浓度、毒物、重金属筛查。
影像学检查
常用采用头颅CT、磁共振检查（MRI+DWI+MRA）检查。
可发现脑部病变，如脑萎缩、脑出血、脑梗死、血管畸形、肿瘤、中毒代谢疾病等。
对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定价值。
量表评估
谵妄评估：常用意识模糊评估法（CAM），是目前广泛使用的谵妄评估工具。
意识状态评估：格拉斯哥昏迷量表评定(GCS）用于评估意识情况。
认知功能评估：常用简明精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、临床痴呆评估（CDR）。
心理评估：常用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD）。
非常规检查
基因检测：APOE4等位基因可使术后谵妄的发生率增加，家族中有谵妄患者的人群可酌情考虑。
脑脊液检查：通过腰椎穿刺留取脑脊液检查化验蛋白、细胞数、抗体等是否出现异常，有助于判断病因。
缓解与治疗
术后谵妄的治疗目标是快速缓解表现，争取最好的长期预后。
主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动严重的患者。
缓解措施
重视引起患者谵妄促发因素，如疼痛、睡眠不足、睡眠规律破坏、营养不良、功能受限等，并予以对症处理。
尽量让回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。
对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。
其他治疗包括音乐治疗、按摩等。
专业治疗
一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。
针对危险因素进行干预
应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。下表是针对各种危险因素的干预措施。
认知损害
改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等。
改善定向力：给患者提供时钟、日历等。
尽量避免应用影响认知功能的药物，如苯妥英钠、苯巴比妥等传统抗癫痫药物。
活动受限
早期活动，如状态允许的患者，从术后第一天起定期离床活动。
每日进行物理治疗或康复训练。
水、电解质失衡
维持血清钠、钾正常，控制血糖。
及时发现并治疗脱水或液体过多。
易引起术后谵妄的药物
减量或停用苯二氮卓类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和麻醉药物，如地西泮、苯海索、异丙嗪、哌替啶等。
逐渐减少或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用。
疼痛
积极缓解术后疼痛，但避免使用哌替啶。
视觉、听觉损害
佩戴眼镜或使用放大镜改善视力。
佩戴助听器改善听力。
营养不良
使用假牙帮助进食。
不能经口进食的患者可通过胃管、静脉输液等方式补充营养。
促进胃肠功能恢复，必要时可用多潘立酮等药物促进胃肠蠕动。
并发症
术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留、泌尿系感染。
加强皮肤护理，预防压疮。
必要时进行胸部理疗或吸氧改善呼吸，防治肺部感染。
适当进行抗凝治疗，避免发生静脉血栓。
睡眠障碍
减少睡眠时代环境干扰，包括声音和灯光。
通过调整作息时间等非药物措施改善睡眠。
谵妄症状的药物治疗
对有严重躁动、运动过多或不适宜行为的患者必要时给予药物控制。常用药物如下：
第一代抗精神病药物氟哌啶醇，可通过口服、肌肉或静脉注射常用于术后或ICU控制谵妄症状。
―般不应使用苯二氮卓类药物（如地西泮、氯硝西泮等）治疗谵妄，但对因酒精戒断或苯二氮卓类药物戒断导致谵妄的患者宜选用此类药物。
应用过程一定注意关注患者意识状态变化，尽量避免长期使用上述药物，防止药物蓄积。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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原因
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