儿童肝细胞癌
概述
起源于肝细胞的恶性上皮肿瘤，常发生于10~14岁儿童
可出现肝区疼痛、黄疸、进行性消瘦、乏力等症状
主要与肝炎病毒感染、基因异常、家族遗传等密切相关
主要以手术治疗为主，辅以化疗和放疗
定义
儿童肝细胞癌是起源于肝细胞的恶性上皮肿瘤，常发生于10～14岁儿童。
分型和分类
根据肿瘤直径不同分类
微小肝癌：直径≤2cm的肝癌。
小肝癌：直径在2~5cm之间的肝癌。
大肝癌：直径5～10cm的肝癌。
巨大肝癌：直径＞10cm的肝癌。
发病情况
儿童肝细胞癌占儿童实体癌的1%~2%，是儿童第二常见的原发性肝脏恶性肿瘤，占所有肝脏恶性肿瘤的27%。
女童患病率高于男童。
病因
致病原因
儿童肝细胞癌具体病因尚不明确，目前研究认为主要与肝炎病毒感染、基因异常、家族遗传等密切相关。
肝炎病毒感染
乙型肝炎（HBV）病毒和丙型肝炎（HCV）病毒与儿童肝细胞癌密切相关。
主要是这2种病毒会破坏基因序列而致癌基因激活，或者感染肝细胞，使肝炎长期存在，最后导致基因突变而引起儿童肝细胞癌。
基因异常
CTNNB1与NFE2L2突变可引起儿童肝细胞癌。
家族遗传
在肝细胞癌的高发区，有家族性聚集现象，说明儿童肝细胞癌具有遗传的倾向。
诱发因素
以下因素是儿童肝细胞癌的诱发因素。
患有进行性家族性肝内胆汁淤积症，α-1抗胰蛋白酶缺乏等疾病。
长期饮用被污染的水源或藻类异常繁殖的河沟水。
高危因素和易患因素
具有下列任何危险因素者，为儿童肝细胞癌的高危人群。
有慢性肝炎的儿童。
有肝细胞癌家族史的儿童。
有家族性肝内胆汁淤积症的儿童。
症状
主要症状
肝区疼痛
疼痛与癌肿生长、肝包膜受牵拉有关。一般情况下是癌肿迅速生长使包膜绷紧，进而出现肝区疼痛。
若肿瘤侵犯到膈肌，疼痛可放射至右肩部或右背部。
黄疸
皮肤、巩膜、黏膜的黄染，呈黄绿色、深绿色或褐色。
常出现在儿童肝细胞癌的晚期。
消化道症状
食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
以食欲缺乏和腹胀最常见。
肿瘤越大、占位性效应越明显，症状越严重。
全身性症状
乏力、进行性消瘦、发热等。
发热多为低热为主。
其他症状
伴癌综合征
自发性低血糖
红细胞增多症
可能是由循环中红细胞生成素增多引起，一般实验室检查可发现。
高钙血症
主要表现为乏力、骨痛、恶心、精神异常等。
转移灶症状
当儿童肝细胞癌转移至肺部，可引起咳嗽、咯血等症状。
当儿童肝细胞癌出现颅内转移，可引起头痛、呕吐、视物模糊等症状。
并发症
儿童肝细胞癌可引起肝性脑病、肝癌结节破裂出血等并发症。
肝性脑病
原发性肝癌晚期最严重的并发症，又称为肝昏迷，一旦出现肝性脑病，常说明预后不良。
主要表现为行为性格改变、说话不清、注意力不集中、智力障碍、躁狂、昏迷等。
肝癌结节破裂出血
肝癌组织坏死或者液化可致肿瘤自发破裂，或者身体受外力撞击也可破裂。
就医
就医科室
儿科
肿瘤科
当怀疑或确诊患有儿童肝细胞癌时，可到肿瘤科进行明确诊断及治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议穿方便穿脱的衣物，以便于医生进行体格检查。
特别提醒：就医时务必家长陪伴，保护患儿，避免碰撞。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有右上腹持续性胀痛或钝痛、消化不良、食欲降低等症状？
是否有皮肤发黄，眼球巩膜泛黄等症状？
是否有恶心呕吐、乏力、进行性消瘦、体温升高等症状？
这些不适症状从什么时候开始的？
这些不适症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
是否有乙肝或丙肝等慢性肝炎病史？
居住环境是怎样的？
直系亲属是否有人患有肝细胞癌？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肿瘤标志物检查。
影像学检查：超声检查、MRI检查、CT检查。
其他检查：DSA检查。
病理检查：组织细胞学检查。
诊断
诊断依据
病史
肝细胞癌家族病史。
乙肝或丙肝等慢性肝炎病史。
临床表现
症状
患儿出现右上腹持续性胀痛或钝痛、消化不良、食欲降低等症状。
患儿出现皮肤发黄，眼球巩膜泛黄等症状。
患儿出现恶心呕吐、乏力、进行性消瘦、体温升高等症状。
体征
触诊：触诊时可发现患者肝区肿块，局限性隆起，质地坚硬，患者有压痛。
听诊：可在肝区听到血管杂音。
视诊：可观察到部分患者皮肤泛黄、眼球巩膜发黄。
实验室检查
肿瘤标志物检查
评估患者有无肿瘤。
甲胎蛋白（AFP）水平升高为儿童肝细胞癌重要的诊断标准之一。不同年龄的患儿AFP水平也不相同。8个月以上的患儿AFP平均水平约为8.5ng/ml。
注意事项：检查前一天晚上12点后禁食禁水。
影像学检查
超声检查
目前儿童肝细胞癌首选的筛查方法，可了解肿瘤的位置，大小，邻近组织情况。
一般超声检查可发现直径≥1cm的病灶，肝脏出现较大病变时肝区可有局限性隆起，邻近组织有受压表现，肝门部受压可出现肝内胆管扩张。病灶周围有异常走向的动脉血流，病灶内部血流较多，且不规则。
一般空腹检查，禁食禁水8小时。
CT检查
直观了解肝脏肿瘤大小、位置、血运及有无转移。
儿童肝细胞癌CT检查一般可发现肝内低密度、多发占位病灶，多呈圆形或椭圆形，浸润生长的肿瘤边界模糊，生长缓慢的病灶可形成假包膜，边缘清晰。增强CT时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，可呈持续数分钟呈快进快出表现。
进行检查时需要将全身金属物品摘除。
MRI检查
判断肿块密度、有无钙化和骨化及与周围组织的关系。
儿童肝细胞癌患儿MRI检查T1加权像病灶多表现为低信号，少数病灶呈高信号或等信号。T2加权像多为高信号。当肿瘤内有坏死、出血等时，信号不均匀。
检查前去除金属制品。
数字减影血管造影检查（DSA检查）
显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色、肝肿瘤数目、大小及其血供情况。
多采用经选择性肝动脉进行检查，对于直径1~2cm的小肝细胞癌，DSA检查可以更精确地作出诊断。
病理检查
组织细胞学检查
明确肿瘤类型，诊断儿童肝细胞癌的金标准。
此项检查一般在超声或CT引导下进行取材，组织标本送到病理科检查。
病理组织检查时取材需全面，肿瘤组织的各个切面、质地不同区域均需取材，以防漏诊。
诊断标准和分期
诊断标准
根据患者出现右上腹持续性胀痛或钝痛、消化不良、食欲降低、进行性消瘦、恶心呕吐、乏力等症状，结合慢性肝炎病史或肝细胞癌家族史，体格检查，MRI、CT、脑血管造影等影像学检查结果可明确诊断患儿患有儿童肝细胞癌。
分期
临床上常使用国际儿童肿瘤研究协会制定的PRETEXT分期系统。
| 分期 | 标准 |
|---|---|
| Ⅰ期 | 肿瘤仅局限于1个肝区，相邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯 |
| Ⅱ期 | 肿瘤累及1个或2个肝区，相邻的另外2个肝区无肿瘤侵犯 |
| Ⅲ期 | 2个或3个肝区受累，另1个相邻的肝区未受累 |
| Ⅳ期 | 肿瘤累及4个肝区 |
鉴别诊断
儿童肝细胞癌应与肝母细胞癌、肝脓肿等疾病相鉴别：
肝母细胞瘤
相似点：二者均可出现肝区疼痛、食欲降低等症状。
不同点：
儿童肝细胞癌好发于10~14岁的大龄儿童，一般有慢性肝炎病史。肿瘤标志物检查常发现AFP阳性，且胆红素水平较高。一般组织病理学检查是鉴别二者的金标准。
肝母细胞瘤好发于5岁以内的儿童，起病隐匿，发现时大多已是晚期，晚期可出现腹壁静脉怒张、腹水、腹部包块等症状。
肝脓肿
相似点：二者均可出现肝区疼痛、体温升高等症状。
不同点：
儿童肝细胞癌是起源于肝脏上皮细胞的恶性肿瘤，患者一般有慢性肝炎病史或者肝细胞癌家族史。血常规检查可发现AFP水平明显升高，超声检查发现肝脏占位性病变。一般通过既往病史、细菌学检查、超声检查即可鉴别二者。
治疗
治疗目的：彻底切除肿瘤，延长患儿的生存期。
治疗原则：根据患儿的具体病情采取针对性治疗方案，一般手术治疗为主，辅以化疗和放疗。
手术治疗
肝切除术
适应证：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤，适用于肝脏储备功能良好的儿童肝细胞癌患儿。
禁忌证：不适宜手术切除的儿童肝细胞癌不宜行此手术。
肝移植术
适应证：用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的儿童肝细胞癌患儿。
禁忌证：儿童肝细胞癌已侵犯血管和（或）出现远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。
注意事项：肝移植术后需要减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以mTOR抑制剂(如雷帕霉素、依维莫司)为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发，提高生存率。
术后护理：密切监测体温，用提高室温、加热器输液等措施为患儿保暖，防止循环温度过低而出现心率紊乱。
化疗
适应证：适用于无法行手术切除术、手术后需要巩固治疗效果的儿童肝细胞癌患者。
禁忌证：肝性脑病等严重肝功能障碍、无法纠正的凝血功能障碍、严重感染为化疗禁忌证。
注意事项：可能出现呕吐、机会性感染、耳毒性、肾毒性、心肌毒性和转氨酶升高等副作用。
术后护理：术后患者需要平卧、患侧制动，避免过早剧烈活动，以免出血。栓塞术后可出现组织坏死的发热，对症处理即可。术后应多喝水，促进代谢产物的排出。
放疗
主要作用：外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。
适应证：适用于肿瘤局限但不适宜行手术切除、或肿瘤位置特殊无法进行手术切除、术后需要辅助治疗来巩固治疗效果的儿童肝细胞癌患者。
禁忌证：肿瘤呈弥散分布的儿童肝细胞癌患者。
注意事项：放射治疗前不宜进食，以免引起放射性厌食。每次放射治疗结束静卧至少30分钟。患者应多饮水，促进毒素排出。
不良反应：放射治疗后患者可出现放射性皮炎（皮肤红肿、脱屑）、恶心、呕吐、乏力等不良反应。
预后
治愈情况
总体预后情况
未治疗
儿童肝细胞癌不能自愈。
儿童肝细胞癌若不治疗，会进一步恶化，严重者致其死亡。
治疗后
儿童肝细胞癌患者及时进行手术治疗，最大限度切除肿瘤后，早期肿瘤预后较好，中晚期患儿预后较差，有复发的可能。若不及时规范治疗或肿瘤持续增大，可导致病情加重，影响生存。
预后因素
儿童肝细胞癌预后还与肿瘤分期、有无发生血管侵犯和远处转移等因素相关。
肿瘤分期：Ⅰ期和Ⅱ期患者预后相对较好。
有无发生血管侵犯和远处转移：未发生血管侵犯和远处转移的儿童肝细胞癌预后较好。
危害性
儿童肝细胞癌可产生疼痛、食欲下降、进行性消瘦，影响患儿的情绪日常生活。
儿童肝细胞癌严重者可致患儿死亡。
日常
日常管理
饮食管理
吃易消化、口感好、营养丰富、富含维生素的食物，从而增强患者体质，提高免疫力。
合理安排饮食，营养均衡全面，多吃鸡蛋、牛奶、鱼肉等营养丰富的食物。
可适当进食利于毒物排泄和解毒的食物，如绿豆、赤小豆、冬瓜、西瓜等。
生活管理
避免劳累，注意休息，避免熬夜，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体免疫力。
心理支持
患儿因疼痛、乏力、食欲降低等多种不适症状，情绪起伏较大，家属应鼓励患儿及时讲出心理感受，并及时开解、疏导患儿。
家长尽量保持乐观情绪，避免负面情绪刺激患儿，必要时咨询心理医生。
家属应给予患儿充分的陪伴，并与患儿一起做其喜欢的事，转移其注意力，如一起搭积木等。
病情监测
患儿出现肝区疼痛、乏力、皮肤泛黄、恶心呕吐等不适症状时，应及时就医。
行手术治疗的儿童肝细胞癌患儿需要严格遵医嘱定期复查，以防复发。
随诊复查
对儿童肝细胞癌而言，随诊复查至关重要，可及时监测病情变化及有无复发。
不同部位的儿童肝细胞癌复查时间也不尽相同，遵医嘱复查即可。
复查时一般要检查血常规、肝功能、超声、CT等检查。
预防
预防措施
儿童应定期注射肝炎疫苗，降低慢性肝炎的患病风险。
患有乙肝等慢性肝炎的患儿应积极治疗疾病，防止病情恶化。
避免食用含有致癌因子的食物，如腌制品、发霉的食物、烧烤烟熏类食物。
筛查
有肝细胞癌家族史的儿童应定期筛查，如定期做腹部B超。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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