遗传性共济失调
概述
一大类遗传性神经系统退行性疾病
以行走不稳、动作笨拙不协调为主要特征，可有呼吸困难、心悸、多饮多食、皮肤干燥等症状
与多种基因突变有关
目前尚无有效的病因治疗，以对症和支持治疗为主，如甲钴胺、艾地苯醌等
定义
遗传性共济失调是一大类具有高度遗传特性、致死率和致残率较高的神经系统退行性疾病，约占神经系统遗传性疾病的10%～15%。
病变主要累及神经系统，以脊髓、小脑及脑干为主；还涉及脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、丘脑下部、大脑皮质；也可波及骨骼、眼、前庭、心脏、内分泌、皮肤等系统。
患者表现繁多，主要包括行走不稳、左右摇晃、动作笨拙不协调、讲话含糊不清、视物重影、肢体无力、反应迟钝等神经系统障碍；还可伴有骨骼畸形、突眼、心慌气短、心前区疼痛、呼吸困难及多饮多食多尿等非神经系统表现。
分型
遗传分类
本病有多种遗传方式，可分为如下类型。
常染色体显性遗传性共济失调：致病基因位于常染色体，父母中通常有一位患病者，遗传与性别无关。最常见类型如脊髓小脑性共济失调、齿状核-红核-苍白球-丘脑底核萎缩及发作性共济失调等。
常染色体隐性遗传性共济失调：致病基因位于常染色体，父母可能为携带者但不发病而子女有可能患病。如Friedreich型共济失调、共济失调-毛细血管扩张症等。
X连锁小脑性共济失调：致病基因位于X染色体上，仅有男性发病，但女性可将致病基因遗传给后代。
线粒体遗传小脑性共济失调：致病基因为线粒体基因，呈母系遗传，家族中仅有女性成员发病。
病因、表现及遗传学分类
按病因、临床表现及分子遗传学类型分类。
先天性共济失调：包括Joubert综合征、Dandy–Walker综合征等。
代谢障碍性共济失调：代谢因素异常导致，包括β脂蛋白缺乏症、维生素E缺乏的共济失调等。
DNA修复缺陷性共济失调：是DNA修复机制存在异常导致，包括共济失调性毛细血管扩张症、伴眼球运动不能共济失调1型及伴眼球运动不能共济失调2型等。
退行性共济失调：症状随时间延长而加重，包括脊髓小脑性共济失调、Friedreich共济失调等。
发病情况
遗传性共济失调是一大类疾病，目前尚无整体发病数据。
大多数类型的患者在20～40岁发病，但也有婴幼儿及老年发病者。
脊髓小脑性共济失调全球发病率约0-5例/10万人，平均2.7例/10万人。
我国最常见的是由SCA3基因导致，约占中国该病患者的48%-49%[6]。
而Friedreich共济失调人群患病率为2/10万，近亲结婚发病率高，可达5.6%-28%。
病因
致病原因
遗传性共济失调其遗传方式以常染色体显性遗传为主，致病基因为ATXN1、ATXN2、ATXN3及SPTBN2等。
部分可呈常染色体隐性遗传，致病基因如FXN、ATM、APTX及ANO10等。
极少数为X-连锁遗传和线粒体遗传，散发病例亦不少见。
发病机制
本病发病机制尚不清楚。目前认为基因缺陷选择性损伤神经元可能是本病的主要发病机制。
包括致病基因编码的蛋白产物多聚谷氨酰胺对神经元的毒性作用。
致病基因中某些片段重复次数增加，影响基因的正确表达。
此外，神经元内部结构破坏、线粒体功能有缺陷、维生素E代谢异常等也可能参与了发病过程。
症状
常见症状
神经系统表现
运动障碍
锥体束受损表现：表现为躯干及肢体僵硬，平卧时双腿紧夹，行走时双腿前后交叉，如猫步。
锥体外系受损表现：可出现肢体僵硬、行动迟缓或减少、书写困难、写字越写越小等；或出现面、舌不自主震颤；手足缓慢扭转、或快速挥舞貌似舞蹈等。
大脑皮质受损表现
可伴发癫痫：意识不清、口吐白沫、双眼一个方向凝视、大小便失禁及肢体抽搐等。
认知障碍：注意力、记忆力受损及任务执行功能下降等。
肌阵挛：一处或多处肌肉突发、短暂、快速地收缩。
精神行为异常：抑郁、性格偏执、行为幼稚等。
其他神经系统受损表现
脑神经病变：视神经及视网膜病变可引起视力减退或丧失；听神经病变可引起听力下降；嗅神经病变可引起嗅觉异常。
自主神经病变：常觉胸闷、憋气、头晕、胃胀、皮肤发麻、手脚心发热及阵发性出汗等。
其他周围神经病变：可伴发肢体感觉减退或消失、肢体无力及肌肉萎缩等。
次要症状
神经系统以外的表现如下：
心脏病变：表现为呼吸困难、心悸、心前区不适及心跳加快等。
代谢异常：表现为多饮、多食及多尿等。
骨骼畸形：表现为脊柱侧弯或后侧凸等。
皮肤病变：表现为球结膜和面颈部皮肤毛细血管扩张、皮肤干燥呈鱼鳞状外观、明显脱屑及皮肤可见红血丝等。
就医
就医科室
神经内科
当出现行走不稳、指鼻不准、言语不清、双手笨拙、平衡动作不能完成、痴呆、肌肉萎缩及抽搐等症状时，建议及时到神经内科就诊。
儿科
婴幼儿、儿童、青少年期发病者可至儿科就诊。
眼科
出现视力减退可到眼科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议及时尽早就诊，以免延误诊断和治疗。
就医前准备好相关病历资料，尤其注意收集患者的家族病史。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有走路摇晃、突然跌倒？
是否有发音困难？
是否有双手笨拙、运动迟缓？
是否有震颤？
是否有视力下降？
是否有抽搐发作？
是否同时有心脏不适、皮肤改变、骨骼改变？
病史清单
家族中是否有类似患者出现过？
是否有过多次反复发作的病史？
是否有免疫系统疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振检查。
电生理检查：心电图、超声心动图、肌电图。
病理检查：神经活检。
基因检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
苯妥英钠、胺碘酮、环孢素等。
链霉素、庆大霉素、妥布霉素等。
诊断
诊断依据
病史
患者通常有本病家族史。
症状
有行走不稳、言语不清、双手笨拙、痴呆、肌肉萎缩、抽搐及眼震等表现。
还可伴随心律失常、血糖升高、皮肤改变、脊柱侧弯或后凸、弓形足等表现。
查体
神经系统检查
医生会与患者交流，询问问题，观察有无言语和认知功能异常。
肌力检查：可以让患者维持一定姿势并用力，医生对肢体施力来判断患者的肌无力程度。
肌张力检查：在患者放松肢体不用力时被动活动肢体感受阻力，医生变动患者的肢体关节方向来判断肌张力的增高或减低。
共济运动检查：比如让患者外展伸直一侧上肢以示指尖触摸自己的鼻头，先睁眼后闭眼重复相同动作；让患者走直线或闭眼时双足并拢保持站立稳定（闭目难立征）。
感觉系统检查：如用大头针轻刺皮肤检查痛觉、将震动的音叉置于患者骨隆起处询问有无震动的感觉检查深感觉及用温热水触及患者皮肤检查温度觉。
反射检查：如让患者配合一定姿势，用叩诊锤叩击肌腱，观察反射情况，小脑问题可以表现出下肢呈钟摆样摆动。
病理反射：如用竹签轻划足底外侧，观察足趾反应。
检查检验
实验室检查
检查目的：用于初步明确患者的病因及长期随访观察。
常见结果：部分患者会有代谢异常，表现为血糖、血脂、血维生素E或植烷酸水平等异常。
注意事项：空腹抽血，抽血前一天避免高糖和油腻饮食等。
影像学检查
包括头颅CT和MRI检查：可出现小脑或脑干不同程度萎缩，有些亚型可见脊髓变细萎缩。
功能影像学检查：部分患者脑磁共振波谱(MRS)可显示小脑N–乙酰天门冬氨酸/肌酸和N–乙酰天门冬氨酸/胆碱比值显著降低；某些患者脑部单光子发射计算机断层成像(PETCT)检查可显示小脑、脑干、基底节等部位的局部脑血流量、氧代谢率及葡萄糖代谢率显著降低。
注意事项：佩戴金属假牙、体内有心脏支架、起搏器等金属物体的患者检查前要咨询医生，确定能否进行检查。
神经电生理检查
部分患者可出现体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、眼震电图及神经肌电图等异常。
基因检测
可抽血送基因检测部门行基因检查，如果症状单一可根据症状与基因相关性行特定的基因检测，如果不能明确具体基因则需全面筛查基因。
诊断标准
根据《遗传性共济失调诊断与治疗专家共识》本病的诊断需满足以下标准。
典型症状：行走不稳、四肢动作笨拙等症状缓慢发生或逐渐进展；
遗传家族史：具有典型家族遗传的特点，对于不能明确家族患病情况者，需要排除常染色体显性遗传的模式；大部分常染色体隐性遗传性共济失调者可能并非近亲结婚，也没有兄弟姐妹患病，可根据青春期前起病等特点辅助诊断；
辅助检查：如抽血化验项目、肌电图检查及颅脑MRI检查等结果共同支持诊断。
鉴别诊断
遗传性痉挛性截瘫
相似点：多在儿童期或青春期发病，具有家族史者好发，可出现下肢无力、肌张力增高、剪刀步态等症状。
不同点：基因检测提示为遗传性痉挛性截瘫各亚型特异基因（SPG1-SPG30）突变为鉴别点。
多系统萎缩
不同点：多系统萎缩属于神经退行性病变，患者发病时间较晚，绝大多数无家族史。
中毒性共济失调
相似点：出现行走不稳等共济失调症状。
不同点：该病有酒精、药物、重金属等毒物中毒病史，而无遗传性共济失调病史。
多发性硬化
相似点：可出现视力障碍、肢体无力、感觉异常、共济失调、自主神经功能障碍、精神症状和认知功能障碍等。
不同点：多在成年早期发病，女性多于男性，具有时间多发性（病程缓解-复发，多次发生）和空间多发性（病变部位多发，可波及脑、脊髓及视神经等）。头核磁有白质内多发长T1、长T2异常信号，脑脊液检查可发现IgG鞘内合成或APQ4阳性。
治疗
治疗目的：减轻症状、延缓病情进展、改善日常生活自理能力。
治疗原则：尚无能够完全阻止病情进展的方案，尚无有效的病因治疗，临床上仍以对症和支持治疗为主。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
改善共济失调症状
常用药物：丁螺环酮、坦度螺酮，利鲁唑可部分改善症状。
注意事项：用药期间监测肝肾功能，用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业，服药期间禁忌饮酒。
改善锥体外系症状
注意事项：不能随意或快速停药，隔几个月可以监测肝肾功能。
改善痉挛症状
常用药物：可选用替扎尼定、加巴喷丁或巴氯芬等。
注意事项：监测肝肾功能，缓慢增量及减量药物。
其他对症药物
如果存在肌阵挛症状：首选氯硝西泮等。
合并认知功能障碍：可选用多奈哌齐和美金刚等。
存在抑郁症表现：首选选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药物。
其他支持药物
康复治疗
经颅磁刺激：经颅磁刺激可部分改善共济失调症状。
预后
治愈情况
目前尚无治愈方式，预后不良，随疾病进展而影响生命，但尚无整体致残率及死亡率统计。
Friedreich共济失调患者一般死亡年龄在21~69岁。
脊髓小脑性共济失调的预后与具体亚型相关，差异较大。许多患者随疾病进展需要使用助行器或轮椅，以减轻行走困难带来的影响。
危害性
患者运动能力、身体机能逐年下降，常因心脏病、糖尿病并发症等加速死亡。
本病具有遗传性，可影响后代。
日常
日常管理
饮食管理
优质蛋白质、高纤维食物、多饮水，营养均衡，能量、蛋白质、钙、维生素D、矿物质及水果等合理搭配。
对于有吞咽困难，严重影响进食的患者，应留置胃管鼻饲饮食或进行胃造口进食。
日常生活
规律服用相关治疗药物，切勿自行调整用药或停药。
为患者提供安静、安全的居住环境，配备扶手、护栏及防跌倒设备，建议家人陪护。
发生癫痫时，应平卧、侧头避免窒息，紧急送医院就诊。
心理支持
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接受疾病，树立对疾病治疗的信心。
鼓励患者参与一些社会、家庭活动、做一些力所能及的事情，以增强自信心。
发现患者情绪不稳定、抑郁严重时，家属要及时向医务人员寻求帮助，进行药物干预和心理咨询，防止患者自杀行为。
病情监测
可6个月或1年复查一次，复查频率根据病情需要，一般复查血常规、肝肾功能、血糖、头颅核磁、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超等，病情变化时立即就诊。
密切关注患者运动、进食饮水等情况，避免病情进展发生摔伤、窒息等意外。
对所有患者必须同时密切观察各种药物的不良反应。
预防
建议有家族史的家庭进行遗传咨询、产前基因诊断。
疑似遗传性共济失调患者建议进行基因检测。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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概述
病因
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预后
日常