血尿
概述
离心沉淀尿中每高倍镜视野红细胞数超过3个
包括镜下血尿和肉眼血尿
常见病因为泌尿系统感染、结石、肿瘤等
需针对病因治疗
定义
血尿包括肉眼血尿和镜下血尿。
血尿的颜色受混入尿中的血量及尿酸碱度的影响,血多时,肉眼可见尿液颜色呈血色,有浅粉色至深褐色不等。大量出血时,甚至有血块。
镜下血尿是指尿色正常,在显微镜下检查发现,通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。
血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一,98%的血尿是由泌尿系统疾病引起, 2% 的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
发生机制
不同原因导致的血尿在发生机制上是不同的,常见以下几种情况:
炎症
如急慢性肾小球肾炎,主要机制为肾小球基底膜断裂,红细胞通过该裂缝时受到血管内压力挤压受损,受损的红细胞通过肾小管,又受到不同渗透压和pH作用,呈现变形红细胞血尿。
急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎尿道炎、泌尿系统结核等可因损伤尿路上皮出现血尿。
肿瘤
泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时,损害血管,红细胞进入尿路,可引起血尿。
泌尿系结石
肾盂、输尿管、膀胱、尿道,任何部位的结石移动时划破尿路上皮,可引起血尿。
外伤
外伤伤及泌尿系统的任一部位,均可出现血尿。
先天畸形
如多囊肾(囊肿累及皮质及髓质,易引发结石和尿路感染,出现血尿)、薄基底膜肾病(肾小球基底膜弥漫变薄,造成持续性肾小球性血尿)、胡桃夹综合征(该病是血管先天畸形引起的左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间夹角受挤压,引起顽固性镜下血尿)。
类型
按照是否持续出现,可分为持续性和间断性血尿;
按照是否肉眼可见,分为肉眼血尿与镜下血尿;
按照是否伴有不适症状,分为症状性血尿和无症状性血尿;
按照疾病类型,分为肾小球性和非肾小球性血尿。
表现
症状特征
血尿的颜色
由于尿中有红细胞的存在,如镜下血尿,尿色通常无明显改变。
肉眼血尿会表现为粉红色、红色或茶色的尿液。只要少量血液(每升尿液中有1ml血液)就能产生肉眼血尿,而且出血通常不会感到疼痛。血尿通常没有其他迹象或症状。如果血块梗阻/嵌顿在尿道内,会引起疼痛。
血尿出现的时间
将全程尿分段观察颜色,如尿三杯试验,用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察。
如起始段血尿,提示病变在尿道;
终末段血尿,提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺;
三段尿均呈红色,即全程血尿,提示血尿来自肾脏、输尿管或膀胱的弥漫性出血。
伴随症状
疼痛
血尿伴腰痛,疼痛沿输尿管向同侧下腹部、同侧大腿的内侧、同侧阴部放射,是肾、输尿管部位疼痛,多为输尿管结石或血块堵塞所致;
排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难,为膀胱或尿道结石的症状。
尿频、尿急、尿痛
如病程短,两次发作之间症状完全消除者,多为非特异性膀胱炎、前列腺炎等;
如病程较长,病情起伏或反复发作者,应注意排除泌尿系结核和膀胱肿瘤;如同时伴有高热、寒战、腰痛,则考虑为肾盂肾炎
水肿、高血压
可见于急、慢性肾小球肾炎等。
腹部肿块
如为单侧性腹部肿块,应考虑肾肿瘤肾囊肿输尿管肿瘤、肾结石、肾结核所致的肾积水肾下垂异位肾等。
如为双侧性肿块,可能为先天性多囊肾。
合并尿路邻近器官疾病
有生殖系结核(如附睾结核)者,尤其是有活动性肺结核者,提示为可能为肾结核。
合并妇科疾病,如阴道、子宫、输卵管、附件的炎症和脓肿,以及盆腔如直肠、结肠炎症和肿瘤
尿流细和排尿困难
可见于前列腺炎、前列腺癌。
伴有身体其他部位出血
可见于血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。
合并乳糜尿
应考虑丝虫病,尤其在有丝虫病地区更应注意。
原因
看到尿液呈血色令人担忧,虽然在许多情况下,病因可能是无害的,但尿血(血尿)也可能表明一种严重的疾病。
疾病因素
泌尿系统疾病
肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎,lgA 肾病,遗传性肾炎和薄基底膜肾病。各种间质性肾炎,尿路感染,泌尿系统结石、结核、肿瘤,血管异常包括肾静脉受到挤压如胡桃夹现象,尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
全身性疾病
感染性疾病
血液病
如白血病、再生障碍性贫血血小板减少性紫瘢和血友病等。
自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮系统性血管炎皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症、过敏性紫瘢等引起肾损害时。
心血管疾病
如亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、肾动脉栓塞肾静脉血栓形成等。
尿路邻近器官疾病
如急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、阴道炎等。
化学物品或药品对尿路的损害
如磺胺药、庆大霉素、吲哚美辛、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害;环磷酰胺引起的出血性膀胱炎;抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
非疾病因素
食物
甜菜、浆果、红心火龙果等食物可能会导致尿液变红,由食物引起的尿色改变可能会在几天内消失。
功能性血尿
平时运动量小的健康人,突然加大运动量可出现运动性血尿。
特发性血尿
经全面仔细检查未能明确血尿原因者。
就医
就医指征
一旦发现血尿,就应该积极就诊,寻求医生帮助。
出现以下情况需要紧急就医:
伴有突发、持续性尿痛不能缓解;
伴有突发单侧或双侧剧烈腰痛、高热、寒战等;
伴有神志不清、谵妄、昏迷等;
伴有高热、血压降低、心率快、尿量减少时。
就诊科室
出现血尿症状后通常建议首诊就诊于肾内科、泌尿外科、全科医学科、普通内科。
当出现其他伴随症状时,可能需要到相应科室就诊。
如伴有全身其他部位出血,可能需要就诊血液科。
如伴有无痛性肉眼血尿、消瘦,可能需要就诊泌尿外科及肿瘤科。
如伴有发热、盗汗、消瘦等表现,可能需要就诊感染内科。
如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节肿痛、咯血等表现,可能需要就诊风湿免疫科。
由于导致血尿的原因很多,可涉及多学科,故最终就诊科室应以医生建议为准。
患者准备
症状清单
发病前有无诱因?如进食火龙果等色素丰富的食物?或剧烈运动?
什么时候开始的?持续多久了?
是持续有血尿还是有时候有血尿,有时候正常?
是排尿全称都有血尿还是临近排尿结束时有?
排尿时会有血块排出吗?它们的大小和形状是什么?。
是否有其他症状,如发热、尿频、尿急、尿痛、血尿、盗汗、排尿困难、消瘦等?
有无加重/减轻的因素?
做过什么检查?
病史清单
有无泌尿系感染、结核、肿瘤、结石病史?
当前用药情况如何?是否针对该症状开始用药?
抽烟吗?
在工作中会接触化学物质吗?
是否接受过放疗?
有无不洁性生活史?
家族中其他人有无类似病史?
相关检查
医生在充分了解患者病史后,将进行查体,并判断是否要进行辅助检查以帮助诊断。
身体检查
主要包括患者一般情况(体温、呼吸、血压、脉搏、神志),除全面系统的体检外,重点注意腹部和外阴部。
观察:外阴有无畸形、尿道口有无红肿、分泌物。
触摸:腹部、会阴区有无压痛、包块。
叩诊:如肾区、输尿管点、耻骨上区有无叩击痛,膀胱充盈度等。
听诊:肾动脉、腹主动脉有无血管杂音
常规检查
尿液检查
如果血尿是通过尿常规检查发现的,可能还需要进行尿沉渣检查,看看尿液中是否仍然含有红细胞。
尿液细菌学检查、尿培养
主要为明确致病病原体,在非感染性疾病中常常无异常发现;在感染性性疾病中,尿常规中白细胞增高,清洁中段尿沉渣白细胞>10个/HP。尿液直接涂片检查细菌≥1个/HP。尿培养为阳性,清洁中段尿培养,如果菌落数≥105/ml即为真性菌尿。可考虑诊断为泌尿系感染。
尿液脱落细胞检查
新鲜尿液的脱落细胞或膀胱冲洗液的细胞学检查对于膀胱移行细胞癌的诊断非常有帮助,对于40岁以上的血尿患者,怀疑泌尿系肿瘤者应该进行尿细胞学检查
血常规、生化指标、炎症指标(PCT、hsCRP、ESR)等
血常规可出现白细胞和中性粒细胞增高,生化指标可了解肝肾功能的情况,炎症指标升高需考虑感染性疾病。
其他
超声检查
简单无创,对肾囊肿、结石、肾肿瘤、尿管梗阻以及了解肾脏的形态学有帮助,可作为血尿的常规检查。但对小结石和肿瘤、膀胱肿瘤诊断率较低。
泌尿系X线检查
包括腹部平片(适用不透X线的结石和钙化)、静脉肾盂造影对泌尿系结石(包括透X线的结石)、肿瘤、结核、畸形等有帮助,有助于进一步的确诊。
计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)
对于较小的占位性病变(<3cm)较B超和静脉肾盂造影敏感。
膀胱镜检查
在肉眼血尿发作期间进行膀胱镜检查,对无伴随症状的血尿有诊断价值,可确定血尿来自哪一侧肾脏和输尿管;如出血病灶位于膀胱,则可直接发现病灶及其病变性质,有助于确诊。尤其适用膀胱癌的诊断。
肾穿刺活检
如以小细胞、畸形红细胞血尿为主,疑似肾脏实质性疾病者,可考虑肾活检以明确肾脏病的病理诊断。
放射性核素肾图
对于了解尿路梗阻和双肾功能有所帮助。
肾动脉和静脉造影
适用于肾血管性疾病,如血管瘤血管畸形动静脉瘘、动脉血栓、肾静脉血栓等。
血前列腺特异性抗原
有助于筛查前列腺肿瘤。
缓解与治疗
导致血尿的病因有很多,需要明确病因后针对病因进行治疗。
有时候,血尿的原因找不到。在这种情况下,医生可能会建议定期进行检查,特别是如果有膀胱癌的风险因素,如吸烟、接触环境毒素或有放疗史。
缓解措施
如有明确诱因,如甜菜、浆果、火龙果等,仅需除去上述诱因即可缓解。
如有医源性因素,可与医生协商后,适当调整药物使用,如庆大霉素、环磷酰胺等药物使用。
专业治疗
一般治疗
注意保持个人清洁,避免不洁性生活,避免憋尿,注意休息等。
泌尿系结石引起的血尿
主要原因包括结石对泌尿系损伤以及合并感染等。
治疗可加强抗感染,必要时外科手术治疗。
尿路感染引起的血尿
多饮水,给予抗感染,碱化尿液等治疗。
根据感染病原体的不同,决定不同的抗生素及治疗时间。
肾小球肾炎引起的血尿
主要包括IgA 肾病、狼疮性肾炎等引起的血尿。
基础治疗为糖皮质激素。此类血尿涉及疾病较广,肾脏病理类型本身改变不一,实际治疗方法多种多样。
对于某些单纯镜下血尿的患者,仅需观察随访。
对于某些重症患者,如基础疾病为狼疮肾炎血管炎的患者,需要采取大剂量甲泼尼龙治疗,甚至激素冲击治疗。同时联合免疫抑制剂,如环磷酰胺、吗替麦考酚酯他克莫司等。
药物性血尿
使用药物导致的血尿,治疗时适当增加使用时液体入量,必要时可使用膀胱保护剂、止血等治疗。
发育相关性及先天性血尿
对于“胡桃夹现象”,此为常见的发育相关性血尿,一般无特殊治疗,如无确切合并其他疾病的证据,随访观察血尿情况,如症状严重可考虑外科手术纠正血管夹角。
对于先天性发育畸形引起的血尿包括肾下垂游走肾、多囊肾可定期随诊,必要时采取外科手术治疗。
泌尿系肿瘤性血尿
如膀胱癌、肾癌等,如有明确手术指征,可考虑手术治疗 [10],必要时可联合放化疗治疗。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
目录
概述
表现
原因
就医
缓解与治疗