儿童及青少年霍奇金淋巴瘤
概述
发生于儿童及青少年的慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤
主要表现为不明原因的发热、盗汗、体重下降，可伴淋巴结肿大
致病原因可能与EB病毒感染、免疫缺陷、遗传因素等有关
主要应用化疗联合放疗等治疗方式
定义
儿童及青少年霍奇金淋巴瘤（HL）是一种慢性进行性、无痛的来源于淋巴组织恶性肿瘤[1,3]。
原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，通常在颈部及锁骨上，其次为颌下、纵隔、腋下、腹股沟处，逐渐蔓延至临近的淋巴结及组织。
分型
由于病理形态上的差异，好发人群、治疗原则、预后也不尽相同，将HL分为经典型和结节样淋巴细胞为主型两种类型。
经典型（CHL）
可再分为混合细胞型、结节硬化型、富于淋巴细胞型、淋巴细胞消减型4个亚型。
这4种亚型以CD30和CD15阳性表达的“经典”镜影细胞为特征，约50%的病理组织中表达EB病毒编码的RNA（EBER）。
结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）
肿瘤内存在特殊淋巴细胞为主型细胞，通常不表达CD15和CD30，而表达CD20，CD79α和CD75，是特殊的HL亚型。
近50%的病例病理组织中表达上皮膜抗原,但不表达EBER。
发病情况
儿童及青少年霍奇金淋巴瘤占全部儿童肿瘤的5%，占儿童淋巴瘤的15～20%，男孩高于女孩，5岁以下发病少见[2]。
病因
致病原因
病因尚不明确，但有研究表明可能与病毒感染和遗传因素有关。
感染因素
目前认为病毒，尤其是Epstein-Barr（EB）病毒感染可能与发病有密切关系[2]。
在我国，HL组织中的EBV检出率在48％～57％之间[5]。
遗传因素
HL在家庭成员中群集发生的现象，有HL家族史者患HL危险较其他人高。
同卵双胞胎同时发生HL的风险比异卵双胞胎显著增高。此外，特定等位基因可增加HL易感性[5]。
免疫抑制或缺陷
诱发因素
除了遗传因素、病毒感染等致病因素外，有研究显示，经常接触一些环境化学物质暴露，可能也与本病发病有关。
症状
主要症状
全身症状
患儿会出现不明原因的发热、盗汗、体重下降[1]。
淋巴结肿大的局部症状
90%的患儿以淋巴结肿大为首发症状，以颈部淋巴结质韧无痛淋巴结肿大最为常见[1]。
淋巴结肿大压迫周围组织可引起一系列症状，例如肿大的淋巴结压迫神经可引起疼痛，纵膈淋巴结肿大可导致咳嗽、胸闷、气促等[5]。
淋巴结外受累症状
随着病情进展可逐渐扩散到其他非淋巴结组织，可累及脾、肝、肺、骨等[1]。
脾转移：作为淋巴组织的一部分,脾是HL最常见的受累部位之一，多为轻度增大无明显症状，只有脾脏明显增大时，才可腹痛。
肝转移：表现为食欲减退，有时伴恶心、呕吐等；右上腹隐痛，肝区可有持续性或间歇性疼痛，皮肤巩膜黄染、腹水、皮肤瘙痒等。
肺转移：可出现干咳，低热，痰中有少量血丝，呼吸困难等症状。
其他症状
部分患儿可伴有发热、盗汗、体重减轻、乏力、皮肤瘙痒等症状及表现[1]。
就医
就医科室
小儿内科
如果儿童及青少年出现颈部或锁骨上淋巴结无痛性肿大，伴有不明原因的发热、盗汗、体重下降，建议及时就医。
血液内科
如儿童及青少年出现上述情况，也可前往血液内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长可详细记录孩子出现过的症状，以及发生症状的时间、变化情况等，以供医生参考。
就医时，建议给孩子穿着容易穿脱的衣服，以便医生进行体格检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有发热、盗汗、体重下降、淋巴结肿大的症状吗？
孩子发热最高温度到达多少？每次发热持续多久？
多久出现一次发热，有无规律？发热前明显的诱发因素吗？
孩子体重下降了多少？多久以来开始下降的？
孩子淋巴结什么时候开始肿大的？按压有痛感吗？淋巴结表面皮肤温度有变化吗？
除了这些症状，孩子全身其他部位有什么不适吗？
病史清单
孩子以前有EB病毒或其他病毒感染史吗？
孩子以往有免疫系统方面的疾病吗？
孩子的亲属有淋巴瘤病史或其他肿瘤病史吗？
诊断
诊断依据
病史
儿童可能有EB病毒感染病史。
儿童亲属可能有淋巴瘤或肿瘤病史。
临床表现
症状
儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。
全身症状：包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。
局部症状：持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。还可以有瘙痒、乏力等症状[1]。
体征
触诊可发现颈部或锁骨上淋巴结肿大，也可为颌下、腋下、腹股沟处，浅表淋巴结的肿大。
肿大的的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛[1]。
实验室检查
血常规检查
检查多发现白细胞升高、轻中度贫血、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多，亦或出现全血细胞减少[1]。
血生化检查
乳酸脱氢酶有助于推断患儿的预后情况。
血清碱性磷酸酶或血钙可帮助了解病变有无侵犯骨骼。
骨髓活检
骨髓涂片检查如果发现R-S细胞则表明存在骨髓受到侵及[1]。
影像学检查
B超检查
B超检查可以发现体检触诊浅表淋巴结时遗漏的肿大的淋巴结[5]。
X线检查
胸部摄片了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶情况。
CT
腹部CT显示腹主动脉旁淋巴结、脾门，肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况[5]。
MRI
中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变检查首选的方法；也适用于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
对于鉴别治疗后纤维化与肿瘤残存或复发时有一定的优势[1]。
PET-CT
能够敏感、特异地发现淋巴瘤病灶、判断疗效，较CT、MRI能更好的辨别坏死、纤维组织亦或肿瘤。
可作为淋巴瘤诊断、疗效评估的重要手段，是HL分期的标准[5]。
病理学检查
淋巴结活检
淋巴结病理学检查是确定淋巴瘤诊断的主要手段。
病理形态学特征为：典型的HRS肿瘤细胞、稀少的肿瘤细胞以及大量的炎性背景细胞。找到HRS细胞是诊断本病的依据[1]。
淋巴细胞分化抗原检测
几乎所有经典HL病例中，RS细胞表达CD30，大多数表达CD15，CD45阴性，CD20少数细胞阳性，且染色强度不一。
NLPHL的肿瘤细胞通常保留CD45和B细胞系标志物（CD20，Ig）表达，但CD15与CD30均阴性[5]。
基因重排
绝大多数经典型HL病例中均可发现B细胞重链的基因重排，证实其来源于B细胞[5]。
分期
疾病分期
Ann Arbor分期是当前儿童及青少年HL应用最广泛分期方法。
| 分期 | 受累部位 |
|---|---|
| Ⅰ期 | 侵及单一淋巴结区或淋巴样结构，如脾、甲状腺、韦氏环等或其他结外器官／部位（ⅠE） |
| Ⅱ期 | 在横膈一侧，侵及两个或更多淋巴结区，或外加局限侵犯1个结外器官／部位（ⅡE） |
| Ⅲ期 | 受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧（Ⅲ），或外加局限侵犯1个结外器官／部位（ⅢE）或脾（ⅢS）或二者均有受累（ⅢSE） |
| Ⅲ1 | 有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受累 |
| Ⅲ2 | 有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受累 |
| Ⅳ期 | 弥漫性或播散性侵犯1个或更多的结外器官，同时伴或不伴淋巴结受累 |
儿童及青少年HL在分期基础上还会和以下有特殊含义的英文字母结合使用。
| A | 无症状 |
|---|---|
| B | 发热（体温超过38℃）、夜间盗汗、6个月内不明原因的体重下降10％以上 |
| E | 单一结外部位受累，病变累及淋巴结／淋巴组织直接相连或邻近的器官／组织 |
| S | 脾受累 |
危险分层
本病不同协作组风险分层各不相同，依据《中国临床肿瘤协会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南2020》危险分层如下。
低危：ⅠA或ⅡA期无伴大肿块。
中危：ⅠB或ⅡB期病变；ⅠA或ⅡA期伴大肿块；无论是否伴大肿块的ⅠAE或ⅡAE期、ⅢA期或ⅣA期病变。
高危：ⅢB或ⅣB期病变[6]。
【特别提醒】
外周淋巴结大肿块是指单个或多个互相融合淋巴结直径大于6cm。
纵隔大肿块是指CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸部X线片提示大于胸廓内径的1/3。
鉴别诊断
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL)
许多ALCL含有HRS样细胞，都有CD30的强烈表达。
CHL为一种B细胞疾病，而大部分ALCL仍为T细胞来源。儿童ALK基因阳性、T细胞标记或T细胞基因重排是ALCL鉴别CHL的有力依据[1]。
纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
即PMLBCL，临床及病理与CHL相似。可以偶尔发现HRS样细胞等特点。
但PMLBCL的肿瘤细胞通常强烈表达CD20等B细胞标记。CD30表达可为阳性但并不像CHL那样强烈。Ig基因重排通常阳性，而在CHL阴性[1]。
淋巴结炎
淋巴结炎多有感染灶，淋巴结肿大伴红、肿、热、痛等急性期症状。
急性期过后，淋巴结缩小，疼痛消失。慢性淋巴结炎的淋巴结肿大一般为0.5～1.0cm，质地较软、扁、多活动，与HL肿大淋巴结的大、丰满和质韧不同[5]。
淋巴结病
多见于青少年及中年人，多侵及淋巴结，可伴多处淋巴结肿大，常见于肺门淋巴结对称性肿大，或有气管旁及锁骨上淋巴结受累。
淋巴结多在2cm直径内，质地一般较硬，可伴长期低热。活检病理可找到上皮样结节，血管紧张素转换酶在淋巴结及血清中均升高[5]。
治疗
治疗目的：彻底消灭肿瘤细胞，让患儿获得临床治愈。
治疗原则：根据临床分期、病理分型及危险分层情况，遵医嘱采取相应的治疗方案。主要以受累部位小剂量放疗与化疗结合的综合治疗为主。
初治方案
经典型
低危
化疗通常采用3个疗程的AV-PC（阿霉素+长春新碱+泼尼松+环磷酰胺）方案±受累区域放疗（IFRT，21Gy）。
中危
采取4个疗程的ABVE-PC（阿霉素+博来霉素+长春新碱+依托泊苷+泼尼松+环磷酰胺）方案±IFRT（21Gy）。
或采取6个疗程的COPP/ABV（环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松/阿霉素+博来霉素+长春新碱）方案±IFRT（21Gy）。
高危
采取2个疗程ABVE-PC方案后CT或者PET-CT评估，疗效评估完全缓解或者PET-CT阴性为快反应，否则为慢反应。
快反应：采取2个疗程ABVE-PC方案+放疗（起病时大肿块区域，21Gy）。
慢反应：采取2个疗程IV（异环磷酰胺+长春瑞滨）方案+2个疗程ABVE-PC方案+放疗（2个疗程后PET-CT阳性区域和任何>2.5cm病灶，21Gy）[6]。
结节性淋巴细胞为主型
低危：采取3个疗程AV-PC方案或4～6个疗程的COPP/ABV方案±放疗（21Gy）或4个疗程的VAMP（长春新碱+阿霉素+甲氨蝶呤+泼尼松）方案。
中危：同经典型。
高危：同经典型。
【特殊提示】
Gy为放射治疗吸收剂量的单位，用于定义单位质量的受照物质所吸收的能量。
复发或难治性HL方案
复发时为低危且初诊治疗未放疗：按初诊中危或高危方案挽救化疗+RT。
其他复发难治HL：挽救化疗+大剂量化疗联合自体干细胞移植。
预后
治愈情况
儿童及青少年霍奇金淋巴瘤长期生存较好。
大部分儿童HL采用标准治疗可获得治愈，但仍有10%～20%病人复发或进展。
复发/难治儿HL采用积极挽救治疗仍然可获得较好的生存[6]。
【特别提醒】
癌症患者的总生存时间，可以用5年或10年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年或10年以上的患者比例。5年或10年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年或10年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
预后因素
主要分期有关。如果放化疗联合，Ⅰ期和Ⅱ期患儿的5年生存率高达90%，Ⅲ期80%，Ⅳ期仅为25～50%[2,10]。
危害性
肿大的淋巴结可压迫临近脏器引发一系列不适而严重影响患儿日常生活、学习[5]。
长期反复发热，会消耗机体，严重影响学习、生活的精力和体力。
浅表淋巴结肿大影响儿童的外形，可能导致患儿自卑等心理。
放化疗可能导致继发肿瘤如白血病和其他实体瘤[2]。
日常
日常管理
治疗相关副作用的相关护理
白细胞减少：白细胞低易发生感染，家长应注意为患儿保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。若进食过少，可补充肠内营养维持。
全身乏力：需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。
脱发：放化疗时的脱发是可逆的，在治疗结束后，头发会恢复生长，不必过于担心。
放射性皮肤损伤：家长应注意保护患儿放疗照射区域皮肤清洁干燥，避免日晒、冷热水、肥皂等刺激因素对皮肤的刺激，选用柔软宽大的棉质内衣贴身衣物。
情绪管理
确诊后患儿可能会产生恐惧、孤独感，会敏感，害怕疼痛等。家长要注意多陪伴、多沟通、多鼓励患儿，让其保持自信、乐观，积极面对治疗。
生活管理
保持居住环境清洁，定期消毒，阳光充足，温湿度适宜。
出入公共场所戴好口罩。
饮食管理
均衡饮食，食物种类多样化。
选择富含维生素的蔬菜水果（如西红柿、芹菜、猕猴桃等）和蛋白质丰富的食物（牛奶、鸡蛋、鱼肉等）。
休息与运动
患儿有发热、明显压迫症状时应卧床休息以减少体力消耗，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠，促进机体恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
血小板低、易出血者应避免活动过度及外伤。
病情监测
晚期患儿，应注意观察病情的进展情况，如果症状急剧加重，例如呼吸困难加重、意识模糊、抽搐、心律失常，应尽快去医院急诊就诊。
化疗特别是初次化疗后应密切监测血常规，同时注意检测心电图、超声心动图、肝肾功、尿常规、凝血功能等，发现异常应尽快处理。
随诊复查
末次化疗后28天左右血象恢复后进行治疗的评估，Ⅲ期以上或有B组症状患儿复查骨髓象；全面复查颈、胸腹（原有瘤灶部位为增强）CT/MRI；腹部B超；心脏功能评价；肺功能评估[1]。
末次化疗后第一年每3个月进行1次复查，第三年每6个月1次，第五年每年1次。评价内容为瘤灶影像学及心肺功能，肝肾功能以及生长发育等[1]。
预防
本病病因尚不完全明确，有研究表明可能与EB病毒感染及遗传因素关系密切，可通过下列措施降低患病风险。
预防EB病毒感染
EB病毒可通过唾液、血液进行传播所以在平时的生活当中一定要勤消毒，秋冬季节病毒非常活跃的时候，抵抗力弱的儿童外出一定要戴口罩、勤洗手。
有条件的家庭可以实行分餐制，以阻隔EB病毒的传染途径。
有淋巴瘤或家族史加强疾病筛查
定期体检
有家族史的人患淋巴瘤的概率显著增加，定期体检可了解身体健康情况，对发现早期淋巴瘤有重大意义。
就诊肿瘤遗传咨询门诊
肿瘤咨询门诊以专业的角度通过对家庭史的分析，评估家族成员遗性肿瘤发生在不同年龄段的风险率，可对准确选用肿瘤基因检测及其结果解读等给予指导。
提高免疫力
营养均衡饮食的同时，适当的进行一些体育运动，增强儿童的免疫力。
避免辐射以及化学致癌物
儿童尽量避免接触放射线和环境中的化学致癌物。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常