儿童急性髓系白血病
概述
一种儿童时期发生于髓系造血干细胞或祖细胞的恶性克隆性疾病
可出现发热、乏力、淋巴结肿大、口腔溃疡、贫血、出血等症状
致病原因尚不明确，可能与基因突变、电离辐射、接触致癌物质等有关
一般支持治疗、全身化疗和造血干细胞移植为主
定义
分型和分类
FAB分型
| 分型 | 中文名 |
|---|---|
| M0 | 急性髓细胞白血病微小分化型 |
| M1 | 急性粒细胞白血病未分化型 |
| M2 | 急性粒细胞白血病部分分化型 |
| M3 | 急性早幼粒细胞白血病 |
| M4 | 急性粒细胞-单核细胞白血病 |
| M5 | 急性单核细胞白血病 |
| M6 | 急性红白血病 |
| M7 | 急性巨核细胞白血病 |
MICM分型
世界卫生组织（WHO）将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。2016修订的WHO关于AML分类如下：
急性髓系白血病伴重现性遗传学异常。
急性髓系白血病伴骨髓异常增生相关病变。
治疗相关的髓系肿瘤。
急性髓系白血病，非特指。
髓系肉瘤。
髓系增生相关唐氏综合征。
【特别提醒】该分型还可细分为若干个亚型，内容较为复杂，儿童的具体分型建议详细咨询就诊医师。
免疫学分型
目前已发现一些儿童急性髓系白血病相关的免疫学标记。但是，下述免疫标记的特异性有限，只能以形态学分型的基础上作为AML的亚型分型的补充手段。
髓系：CD33、CD13、CD14、CD15、CD16、CD11、CD45和 MPO 等。
红系：CD71和血型糖蛋白等。
巨核系：CD41、CD42和CD66等。
临床危险度分型
低危型
急性早幼粒细胞性自血病（M3）、M2b、M4Eo及其他携带第16号染色体倒位的儿童。
中危型
不具备低危型条件，但也不存在以下危险因素者：
儿童诊断时年龄≤1岁。
诊断时白细胞≥100×109/L。
染色体核型为-7。
骨髓增生异常综合征转化为急性髓系白血病。
标准诱导方案1个疗程不能缓解。
高危型
存在以上5种危险因素中任何一项。
发病情况
全球AML发病率约为2.25/10万，我国的AML发病率约为1.62/10万人口，且随着年龄增加发病率有所上升。
儿童急性髓系白血病约占儿童急性白血病的20%。其中以急性髓系白细胞M2型、M4型及M5型最常见。
病因
致病原因
儿童急性髓系白血病的具体病因不明，可能与下列因素有关。
基因突变
本病的发生常与染色体及基因异常有关（如ras、myc等基因突变），很多儿童在出生时就已经携带相关异常基因。
感染因素
多种反转录病毒感染，如鸟白血病病毒（ALV）、鼠白血病病毒（MLV）、猫白血病病毒（FeLV）、长臂猿白血病病毒（GaLV）和网状内皮组织增殖病毒（REV）等感染，可致白血病。
在赤道非洲的伯基特淋巴瘤/白血病流行区，证实EB病毒（EBV）感染与白血病致病有关。
辐射因素
X线、γ射线等电离辐射有致白血病作用，受辐射剂量越大的地区发病率越高。
在因恶性肿瘤和某些良性疾病需要放射治疗的儿童中，继发白血病的概率明显高于普通人群。
接触致癌因素
如苯及其衍生物、甲醛等物质也和白血病的发生相关。
酒精
妊娠期饮酒也可能增加婴幼儿出生后急性髓系白血病的风险。
遗传因素
白血病虽不是遗传病，但单卵双生子中一方在6岁以内发生白血病，另一方发生白血病的可能性达25％。
白血病儿童的一级亲属，白血病发病率是普通人群的3倍。
唐氏综合征儿童急性白血病发病率是正常人群的10倍，AML—M7型发病率是正常人群的500倍。
其他血液病
症状
主要症状
发热
是儿童急性髓系白血病儿童较常见的临床表现，多数儿童为低热，亦可高达39～40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。
虽然急性髓系白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。
感染可发生在各部位，以呼吸道感染如扁桃体炎、肺炎、气管炎最常见。
感染源可能是几乎任何病原体，更容易发生合并感染。
贫血
主要表现为颜面、指甲及眼睑结膜苍白，虚弱无力，精神萎靡，气短，嗜睡等。
出血
出血可发生在全身各部位，以皮肤黏膜（鼻、口腔及牙龈）出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，血尿较少见。
严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽然不多见，但却常是致死的原因。
M3型常合并严重的出血和弥散性血管内凝血（DIC）。
眼底出血可致视力障碍，严重者因为并发凝血异常而出现全身广泛性出血。
颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷、死亡。
浸润症状
一般是白血病细胞增殖浸润的系列表现。
肝、脾、淋巴结肿大
一般无明显症状，部分儿童可能出现肝、脾、淋巴结肿大症状，但多于查体时发现。
骨骼和关节
胸骨下段局部压痛是白血病常见体征，有助于诊断。
儿童可出现关节、骨骼疼痛，呈持续性并阵发性加剧。
发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
眼部
口腔和皮肤
牙龈增生、肿胀、溃疡，严重者可有表面破溃出血。
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统
是白血病最常见的髓外浸润部位。
多数化疗药物难以通过血脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病。
轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
睾丸
多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧无肿大。
就医
就医科室
儿科
当出现发热、贫血、出血、眼球突出、齿龈异常增生、骨痛、淋巴结肿大、乏力等症状时，建议及时就医。
血液科
如果儿童出现上述症状，也可到血液科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，建议给儿童穿着容易穿脱的衣服，方便医生进行体格检查。
家长可详细记录儿童出现过的症状、体征以供医生诊断时参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子最近有没有发烧？体温最高多少度？
孩子有没有流鼻血、牙龈出血等症状 ？
孩子是否有颜面苍白，虚弱无力，精神萎靡，气短，嗜睡等症状？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
是否有病毒感染病史？
是否过放射治疗史？
是否接触过苯、甲醛等致癌物质？或孩子长期居住的缓解近期有没有装修过？
母亲妊娠期间有无饮酒？
家族中是否有人患白血病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血液生化、凝血功能等
影像学检查：超声、CT、磁共振（MRI）
专科检查：骨髓检查、染色体核型检查等
诊断
诊断依据
病史
儿童可能有以下病史：
进行过肿瘤放疗和化疗等。
长期接触放射线、苯、甲醛等。
临床表现
症状
体征
可见皮肤黏膜苍白。
有浸润的儿童，可出现淋巴结和肝脾肿大等。
实验室检查
血常规
帮助明确是否有感染、贫血、血小板减少等。
可出现血红蛋白、血小板减少，感染时白细胞计数可升高。
血液生化
检查血液中的生化指标，明确是否存在异常，如肝肾功能、电解质、尿酸、乳酸脱氢酶等。
化疗时血尿酸浓度可增高。
凝血功能
急性髓系白血病M4及M5也易并发出血。
骨髓检查
骨髓增生程度多为活跃及明显活跃，原始及早幼粒细胞增多（原始及幼稚单核细胞增多），具体形态学特征见FAB分型标准。
细胞组织化学染色
急性髓系白血病的不同亚型细胞的化学染色特点不尽相同，因此化学染色对该病的诊断十分重要。
染色体核型检查
染色体核型检查对于急性髓系白血病的诊断和预后意义判定上的价值重大。
79%～85%的儿童急性髓系白血病伴有染色体异常，采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%。
急性髓系白血病的染色体异常以结构畸变为主，其中约半数儿童只以单独核型异常出现，其余伴有附加核型异常。
t(8;21)(q22;q22)、t(15; 17) (q22; q11～12)、inv(16) (p13;q22)、t(16;16)(p13;qll)与良好预后相关。
免疫分型检查
免疫表型可提示白血病细胞的分化系列及分化阶段，鉴别率高达98%。
因此对某些单纯以形态学难以分型的急性髓系白血病，如MO、Ml、M7等，免疫分型检查十分重要。但免疫分型对急性髓系白血病的预后价值不大。
影像学检查
有髓外浸润者行X线摄片、CT及MRI检查，可发现异常影像。
胸部X线片、腹部B超：可帮助了解心功能及腹部脏器有无受累情况。
CT和MRI检查：评估头部或胸腹部占位、出血或炎症情况等。
鉴别诊断
传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的急性单核—巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具有自限性。
临床以不规则发热，咽炎，肝、脾、淋巴结等肿大为特征，外周血白细胞总数不同程度增加，以异型淋巴细胞增加为主。
血清嗜异凝集试验及EB病毒抗体及EB病毒DNA病毒定量可呈阳性。上述临床表现及实验室检查可与急性髓系白血病相鉴别。
类白血病反应
类白血病反应常见于感染、中毒、恶性肿瘤骨髓转移、急性失血、溶血等原因刺激机体造血组织，引起的一种类似白血病的血液学改变。
如外周血白细胞总数增高、分类中可见幼稚细胞、部分儿童可同时伴有贫血及血小板减少，但并非真正的白血病。
通过病史、实验室检查等，有助于疾病鉴别。
治疗
治疗目的：缓解儿童症状，改善儿童的生活质量，延长生存时间。
治疗原则：根据儿童的MICM分型结果及临床特点进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计最完整、系统的治疗方案。
支持治疗
营养支持
白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗药物引起儿童消化道黏膜损伤及功能紊乱时。
应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给予高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
防止感染
白血病儿童常伴有粒细胞减少或缺乏，容易发生感染。
坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理，进行严格的床旁隔离。
成分输血支持
严重贫血会造成儿童出现严重缺氧、乏力头昏、活动后的胸闷气急，甚至会发生晕厥。
可进行吸氧、输浓缩红细胞等治疗。
血制品输注治疗
伴有凝血功能异常的儿童，特别是急性早幼粒细胞白血病儿童，可输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆等血制品补充所需的凝血因子，改善出血症状。
防止高尿酸血症肾病
白血病儿童化疗期间应多饮水，适当碱化尿液。
当儿童出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。
出凝血障碍的纠正
化学治疗
化疗是儿童急性髓系白血病的主要治疗方法，主要分为以下几个阶段。
诱导缓解治疗
高危型髓系白血病儿童首选IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）或DAE方案。
巩固治疗
诱导化疗达到完全缓解的儿童再用原方案一个疗程。
根治性缓解后治疗
完成巩固化疗后，可选择化疗或进行异基因造血干细胞移植。
骨髓抑制性维持治疗
仅限于因经济条件原因不能进行上述根治性缓解后治疗者。DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中选择3个方案轮替应用。
中枢神经系统白血病预防性治疗
除急性早幼粒细胞白血病外的急性髓系白血病亚型，需要进行鞘内注射预防或治疗中枢神经系统白血病。
造血干细胞移植治疗
造血干细胞移植，简称干细胞移植，是指对儿童进行全身照射、化疗和免疫抑制等预处理后，将正常供体或自体的造血细胞注入儿童体内，使之重建正常的造血和免疫功能。
按造血细胞取自健康供体还是儿童本身，可分为异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植。
对于高危型或复发难治型的急性髓系白血病儿童（除非急性早幼粒细胞白血病），都需要进行造血干细胞移植。
对于低危型和中危型儿童，一般首选化疗治疗，进行异基因造血干细胞移植的远期疗效并不优于化疗。
前沿治疗
核苷类似物
对于复发性急性髓系白血病儿童，克拉屈滨与去甲基柔红霉素合用有较好的效果。
FLT3抑制剂
FLT3抑制剂是针对白血病细胞中存在的 FLT3 基因突变而研发的，虽然新型 FLT3抑制剂AC220在单药试验中取得广较好的疔效，但有学者提出该药在与传统化疗药物合用时能够更大范围地发挥其抗白血病作用。
免疫调节治疗
90%急性髓系白血病细胞表面有CD33抗原表达，以此为治疗靶点研发成功的药物为吉妥珠单抗（GO），是将一种抗肿瘤抗生素（卡奇霉素）与针对CD33抗原的重组人源化IgG4抗体相耦联的药物，可引起DNA双链断裂和细胞死亡，从而达到治疗效果。
预后
治愈情况
近年来近年来对该病细胞遗传学和分子学方面的不断探索为急性髓系白血病儿童提供了更加个体化的治疗方案，急性髓系白血病儿童的无事件生存率（EFS）超过 50%，总体生存率（OS）达到60%以上。
预后因素
预后因素是指对儿童的总生存期及生存质量产生影响的因素。
预后较差的因素
某些核型异常，如-5、-7或存在复杂核型，以及存在FLT3-ITD.MLL-PTD 和EVI-1等异常基因突变者。
诱导治疗结束时，骨髓白血病细胞≥0.15。
诱导治疗第15天，骨髓白血病细胞＞0.05。
起病年龄＜1岁或＞10岁者预后较差。
预后较好的因素
存在某生核型的染色体异学，如M2b存在t(8;21)，M3存在t(15;17)、 携带第16号染色体倒位的儿童等。
日常
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，做到营养均衡，种类丰富。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜及肉蛋奶类，补充机体所需的维生素、蛋白质，促进恢复。
少吃高脂肪、高胆固醇的食物如肥肉、炸鸡、蛋糕等。
生活管理
居室应保持空气新鲜、阳光充足，温、湿度要适宜，根据气温变化及时给儿童增减衣服，尽量不到人群密集场所。
儿童可以进行自己喜欢、力所能及且适合自身状态的活动，避免危险性较大、容易磕碰的活动。
严重贫血、血小板减少的儿童建议卧床休息以避免磕碰、出血、感染。
鼓励儿童多饮水，保持口腔清洁。
心理支持
解除思想压力，对活动无耐力的儿童要多给予关怀、疏导、理解和鼓励。
家长应给予儿童充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，鼓励儿童进行能力以内的社交。
家长需要引导孩子以积极乐观的心态面对疾病，接纳自己的身体变化，并在治疗过程中在保证安全的前提下，适当保持和同学、朋友的接触、玩耍。
运动管理
在身体条件允许的情况下，鼓励儿童进行适当活动。
可进行慢跑、骑自行车、快步走等舒缓运动。
随诊复查
随诊的主要目的是更早发现疾病进展，并及时干预处理，以提高儿童的总生存期，改善生活质量。
建议遵照医嘱定期复查即可，若有不适，请随时就诊。
预防
儿童急性髓系白血病病因不明，目前尚无关于本病的标准预防方案，但坚持良好的生活方式对疾病的预防有所帮助。
避免接触过多的X射线及其他有害的放射线。
防治各种感染，特别是病毒感染。
妊娠期避免饮酒。妊娠期遵医嘱进行产检，必要时可行产前基因检测。
注意给密闭房间定期通风。
防寒保暖，避免感冒。
适当运动，提高身体素质和抵抗力。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
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治疗
预后
日常