儿童巨细胞病毒感染性疾病
概述
由人类巨细胞病毒引起的疾病
可表现为黄疸、肝脾大、呼吸窘迫、间质性肺炎等多系统损害，部分儿童可无症状
人类巨细胞病毒感染所致
主要采取抗病毒治疗和对症支持治疗
定义
儿童巨细胞病毒感染性疾病指由人类巨细胞病毒（HCMV）引起的疾病。
HCMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名，一旦感染将持续终身。
HCMV是弱致病因子，在免疫正常的健康儿童多呈无症状感染，但在胎儿、婴幼儿和其他免疫抑制的个体中易引起多系统疾病或单一器官损害。
分类
根据感染来源分类
原发感染：初次感染外源性HCMV。
再发感染：有HCMV感染史的儿童，再次感染外源性的不同毒株或者内源性的潜伏病毒重新激活。
根据感染时间分类
先天性感染：于生后14天内（含14天）证实有HCMV感染，为母亲携带病毒通过胎盘感染胎儿所致。
围生期感染：生后14天内未发现HCMV感染, 而于生后3～12周内证实有感染,主要为新生儿出生时经产道吸入含HCMV的分泌物所致。
生后感染：出生12周后证实有HCMV感染，为出生后不久通过密切接触、输血制品或器官移植等引起的感染。
根据临床表现分类
症状性感染：出现与HCMV感染相关的症状和体征。当症状累及2个或以上系统和器官时称为全身性感染，多见于先天性感染和免疫缺陷者。
无症状性感染：一是病毒有复制，但是没有临床症状，可出现相应体征和器官功能改变，称为亚临床型感染；二是病毒处于潜伏状态，不引起器官损害,为真正的无症状性感染。
发病情况
HCMV感染在我国极其广泛，一般人群HCMV抗体阳性率为86%～96%，孕妇95%左右，婴幼儿期为60%～80%，原发感染多发生于婴幼儿期。
我国先天性HCMV感染儿占新生儿0.15%～2.00%，孕期HCMV感染者胎儿发生先天性HCMV感染的概率为27.7%。
病因
致病原因
儿童巨细胞病毒感染性疾病由HCMV感染所致。
传染源
HCMV感染者是唯一传染源。
HCMV可存在于感染者的鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血等各种体液中。
无论有无症状，原发感染者可持续排病毒数年之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。因此，在HCMV感染高发地区，人群中始终存在相当数量的传染源。
传播途径
母婴传播：包括宫内传播、经产道传播和母乳传播。由于母乳中HCMV排毒约为58％～69％，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。
水平传播：包括家庭内传播、幼托机构内传播等，通过密切接触（飞沫和经口)使易感儿童发生水平传播。
HCMV可以通过医疗措施如输注血制品、器官和骨髓移植而传播。
易感人群
孕期有原发感染或再发感染母亲的新生儿。
1岁以下婴儿。
艾滋病患儿。
接受骨髓、干细胞或实体器官移植者。
接受大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者。
其他免疫抑制的患儿。
发病机制
HCMV进入人体后，在体内复制，严重者产生核内包涵体，引起细胞病变，受染细胞最终溶解死亡；轻者则无包涵体形成。病毒复制后产生的子代病毒从受染细胞内释出，感染其他易感细胞，使感染扩散。
在免疫功能健全的儿童，感染HCMV后均能产生抗HCMV特异性抗体，虽然抗HCMV抗体不能终止感染，但有部分保护作用。
在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感，肝脾常受累。
在免疫正常的年长儿，病毒感染多局限于唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞。在免疫抑制的年长儿，肺部最常被累及，常造成全身播散性感染。
由于血脑屏障和血视屏障的防护作用，眼内和颅内HCMV感染主要见于先天感染和免疫缺陷者。
症状
主要症状
HCMV感染非常广泛，但是大多数人感染后无症状。有症状患儿的临床表现多种多样，与感染发生时儿童的年龄、免疫功能状态等相关，归纳起来有以下数种。
中枢神经系统损害症状
神经性损伤常不可逆，主要见于宫内感染和免疫缺陷者者。
感音神经性耳聋
先天性感染者可发生感音神经性耳聋，耳聋可继续恶化加重，且还可持续至学龄儿童和成人期，亦可呈晚发性。
耳聋程度有轻有重，可单侧也可双侧。
肝炎症状
婴儿时期的原发性感染，尤其先天感染和围生期感染患婴经常累及肝脏。
可表现为食欲减退、呕吐、腹泻、黄疸（皮肤和巩膜变黄、大便色浅）。
婴儿期各类肝炎大多预后良好，轻症可自愈，一般不发生慢性肝病。
肺炎症状
先天性感染者出生时就可存在严重肺炎，是巨细胞包涵体病的一部分。
围生期感染婴儿可发生间质性肺炎，多无发热，可有咳嗽、气促。
单核细胞增多症样综合征和其他血液系统表现
此外，先天性感染者可发生溶血、血小板减少等其他血液系统表现。
脉络膜视网膜炎
表现为自己感觉视物模糊，视物变色、变形，见于先天性感染者和免疫抑制者，进展至失明者少见。
胃肠道表现
主要表现为腹痛、消化不良、腹泻、呕吐等表现。
皮肤改变
并发症
弥散性血管内凝血（DIC）
若出现单核细胞增多症样综合征、血液系统表现和肝衰竭等，可进展至DIC。
主要表现为多部位出血、少尿、昏迷等。
肝衰竭
少数肝炎患者为急性黄疸型和急性瘀胆型，严重时会出现肝衰竭。
主要表现为昏迷等神志改变，出血和腹水等。
就医
就医科室
小儿内科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长应记录儿童出现症状的时间、严重情况等，以供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有什么不舒服？是否有皮肤变黄、咳嗽、发育迟缓、听力异常、视觉异常等症状？
症状什么时候开始出现的？
症状有没有加重？
病史清单
孩子父母有没有HCMV感染病史？
孩子是顺产还是剖宫产？
孩子有没有输血制品史？
孩子是否患有艾滋病等免疫抑制性疾病？
孩子是否进行过器官移植或骨髓移植？
孩子是母乳喂养吗？
诊断
诊断依据
病史
母亲有HCMV感染病史的新生儿。
有艾滋病、骨髓移植或器官移植、免疫抑制剂治疗史的儿童。
临床表现
症状
体征
黄疸：视诊皮肤、巩膜变黄。
肝脾肿大：触诊时可触到肿大的肝脾。
实验室检查
HCMV病毒核酸检测
血清或血浆样本HCMV DNA阳性是活动性感染的证据。
此检查方法简单、快速、特异性强，临床常用。
HCMV病毒分离
特异性最强，是诊断活动性HCMV感染的“金标准”，但耗时长、临床少用。
尿标本中病毒量高，多次尿培养分离可提高阳性率；此外，脑脊液、唾液等也可作为病毒分离标本。
HCMV病毒抗原检测
主要是应用抗体直接检测临床标本中的HCMV抗原如IEA、EA、晚期抗原（LA）和PP65等。
若为感染者，则可抗原检测为阳性。其中，PP65抗原检测对HCMV感染有早期诊断和指导预防性用药作用。
抗HCMV IgG
阳性结果表明曾经或活动性HCMV感染。
抗HCMV IgM
阳性表明活动性感染，如同时测得抗HCMV IgG阴性，则表明为原发性感染。
鉴别诊断
TORCH感染
相似点：也是一种常见的先天性感染，引起新生儿多个系统、多个器官的损害，造成不同程度的智力障碍
不同点：TORCH感染包括一组微生物，包括弓形虫、微小病毒、带状疱疹病毒、梅毒螺旋体、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等，通过TORCH检测可鉴别。
新生儿脓毒症
相似点：可有呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等表现
不同点：大多数病例是由B族链球菌和革兰氏阴性肠道病原菌（主要是大肠杆菌）引起的，通过病原检测可鉴别。
传染性单核细胞增多症
不同点：由EB病毒感染引起，通过病毒学检测可鉴别。
治疗
治疗目的：主要目的为抗病毒和防治后遗症，免疫功能正常的无症状感染或轻症儿童无需抗病毒治疗。
治疗原则：治疗策略包括一般治疗和抗HCMV治疗。
一般治疗
针对儿童出现的临床表现进行对症治疗。
可遵医嘱使用甘草酸类降酶，腺苷蛋氨酸等药物消除黄疸。
存在肺炎如有呼吸困难、缺氧应给予氧疗和保持气道通畅，注意预防继发细菌感染，有细菌感染可遵医嘱使用抗生素抗感染。
抗病毒治疗
抗病毒治疗应用指征
移植后预防性用药。
有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。
常用药物
在采用药物治疗时，医生会根据儿童体重计算剂量，家长应严格遵医嘱给儿童用药。
更昔洛韦（GCV）
为首个获准应用的抗HCMV药物，迄今仍为首选，需静脉给药[3,5,9]。
诱导治疗一般需2～3周；维持治疗总疗程约3～4周。
若诱导期疾病缓解或病毒血症/尿症清除可提前进入维持治疗；若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗；若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，以避免病情复发。
缬更昔洛韦（VGCV）
为GCV缬氨酸酯，口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型GCV。肾功能不全者剂量酌减。
需与食物同服。主要副作用有胃肠反应、骨髓抑制和眩晕、头痛、失眠等。
膦甲酸钠（FOS或PFA）
为焦磷酰胺类似物，主要副作用是肾毒性。
儿童一般作为替代用药，特别是单用GCV仍出现疾病进展时，可单用或与GCV联用。
预后
治愈情况
先天性感染者
母亲为原发感染时，10％～15％的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征，20％～30％于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染；10％以上死于生后第1年；60％～90％留有后遗症。
母亲为再发感染时，仅0.5％～3％的胎儿被感染，其中85％～90％的新生儿出生时无临床症状，但亚临床感染病例中，10％～15％有后遗症，且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预，则智力发育不受影响。
出生时或出生后感染者
多数表现为亚临床感染，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。
早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20％。
危害性
其中感音性神经性耳聋是最常见的后遗症（出生时无症状者发生率为10％～15％，症状性高达60％）。
日常
日常管理
有消化道症状者应耐心喂养，按需调整喂养方式，如少量多次、间歇喂养等，保证足够的营养供应。
患儿体弱，少去人多场所，尽避免接触感染患者。
定期健康检查，按时接种疫苗。
血小板低者应减少活动，避免受伤。要严密观察皮肤变化，观察有无出血情况发生。
若存在听力障碍和智力发育异常，家长要密切关注儿童活动，避免受伤。
听力障碍儿童早期进行干预，以免影响发音和智力发育。
预防
一般预防
避免暴露是最主要的预防方法。
护理HCMV感染婴儿时注意手部卫生。
使用HCMV抗体阴性血制品或洗涤红细胞。
阻断母婴传播
易感孕妇应避免接触已知排病毒者分泌物。
带病毒母乳处理：已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理；未感染的早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳。-15℃以下冻存至少24小时后室温融化可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法（62～72℃，5秒钟）可消除病毒感染性。
药物预防
抗HCMV药物用于骨髓移植和器官移植后预防。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常