败血症
概述
病原微生物侵入血循环并生长繁殖引起的一种全身性感染性疾病
有发热等毒血症状及皮疹、瘀点、瘀斑等
病原微生物感染并侵入到血液内，病原毒素和代谢产物引起疾病
主要为抗感染治疗、支持对症治疗，必要时辅以中医治疗
定义
败血症是病原微生物侵入血液循环，持续存在和生长繁殖，产生大量毒素，并诱生多种炎症介质，引起的全身性感染性疾病。血液中有病原微生物，但未引起明显的毒血症表现时称为菌血症。
败血症现已改称脓毒症或脓毒血症。
分类
按所感染病原微生物的不同，败血症主要分为革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症等。
发病情况
发病率
发达国家败血症发病率以每年8%～13%的速度剧增，我国暂无这方面的数据。
发病季节
一年四季均可发生。
高危人群
免疫功能低下或免疫功能缺陷者，如患恶性肿瘤、白血病、骨髓移植后、获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病）等疾病者。
长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、放疗、广谱抗生素治疗者。
皮肤黏膜受损者，如大面积烧伤、皮肤外伤、针刺、搔抓、蚊虫叮咬、动物咬伤等。
重要器官大手术者，如肝移植、肾移植等。
婴幼儿、老年人。
易感因素
皮肤黏膜破损：外伤（如肠穿孔、脑外伤）、手术（如拔牙、肠切除）。
身体抵抗力下降：如妊娠、分娩、感冒、受凉、劳累、酗酒等。
感染途径
病原微生物经破损的皮肤黏膜侵入：如皮肤黏膜破溃、烧伤。
病原微生物经静脉侵入：多为静脉输液、输血过程中被感染。
病原微生物经管道侵入：如气管插管、导尿管、胸腔或腹腔引流管、静脉留置管等。
病因
致病原因
败血症为各种病原微生物感染所致。
病原微生物进入血液后是否引起败血症，取决于病原微生物的种类、数量及其毒力等多种因素。
病原微生物
以细菌感染为主。
细菌
革兰阳性球菌
金黄色葡萄球菌：最常见。
肺炎链球菌：可引起免疫缺陷及老年人败血症。
B组溶血性链球菌：可引起婴幼儿败血症。
近年来，耐青霉素肺炎链球菌、肠球菌属（如粪肠球菌、屎肠球菌等）细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。
革兰阴性杆菌
埃希菌属：大肠埃希菌所致者约占革兰阴性菌所致败血症的50％。
肠杆菌属：如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等。
其他：如克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等）、流感嗜血杆菌、假单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
厌氧菌
占细菌败血症的5％～7％。
主要有脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属、厌氧性消化链球菌、梭状芽孢杆菌属、产气荚膜杆菌等。
其他
分枝杆菌或无毒白喉棒状杆菌：偶可在获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病）或长期使用免疫抑制剂者中发生。
其他还有单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌、沙雷菌、炭疽杆菌、红斑丹毒丝菌等。
真菌
以白假丝酵母菌为主，其次是热带假丝酵母光菌、滑假丝酵母菌、毛霉菌等。
病原微生物毒力
外毒素
主要由金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性菌产生，痢疾志贺菌、肠产毒型大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等少数革兰阴性细菌也可产生。
外毒素可诱生多种炎症因子参与败血症的发生与发展，引起病理改变。
内毒素
主要由革兰阴性杆菌、螺旋体、立克次体等产生，主要活性成分是脂多糖，是病原微生物崩解后的细胞壁成分。
内毒素可促发人体免疫，产生炎症反应。
症状
不同病原微生物引起的败血症有共性表现，也有不同表现。
共性表现
毒血症状
头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，全身不适、脉搏、呼吸加快。
30％的患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状。
体温不升，四肢湿冷。
重症患者有定向力障碍或性格改变、烦躁不安、意识不清等中枢神经功能改变。
皮肤损害
皮肤损害呈多样性。
瘀点、瘀斑
多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量较少。
见于脑膜炎奈瑟菌败血症。
皮疹
荨麻疹、猩红热样皮疹，见于金黄色葡萄球菌败血症。
脓疱疹、烫伤样皮疹，多见于金黄色葡萄球菌和A群链球菌败血症。
中心坏死性皮疹，见于铜绿假单胞菌败血症。
关节病变
多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症。
膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。
原发感染灶
原发感染部位表现为红、肿、热、痛等相应的症状。
常见的原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，以及开放性创伤感染等。
少数患者没有明确的原发感染灶。
迁徙性病灶
细菌随血流播散再次引起身体其他部位的感染。
以革兰阳性球菌败血症和厌氧菌败血症多见，常在第2周开始出现转移性脓肿。
少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎、转移性心肌脓肿、脑膜炎等。
不同病原微生物所致败血症
革兰阳性球菌败血症
金黄色葡萄球菌败血症
多见于皮肤严重感染者。
发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。
表皮葡萄球菌败血症：多为人工瓣膜、人工关节、导管及起搏器安装后的医院内感染，耐药情况严重。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症：见于免疫功能障碍者，病情多较严重。
革兰阴性杆菌败血症
患者多有严重基础疾病（如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤），或长期使用免疫抑制剂等。
大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为常见致病菌。
原发感染灶常见于肺部、泌尿道、腹膜和胆道等。
毒血症状明显，易发生感染性休克。常以寒战开始，热型不定，可为间歇热，也可高热持续不退，也可体温不升或低于正常值。
厌氧菌败血症
以脆弱类杆菌败血症为主，占80％以上。其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。
主要入侵途径为胃肠道及女性生殖道，其次为压疮溃疡与肢体坏疽处。
常表现为发热，体温高于38℃。
病灶内常有气体形成，以产气荚膜杆菌为明显，这是产气荚膜杆菌感染的重要特征。
真菌败血症
多为机会性感染。
见于年老体弱，免疫功能严重下降的患者。
白假丝酵母菌及热带假丝酵母菌为主要致病真菌。
常见于感染部位为肺、脾、心内膜等。
病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。治疗困难，病死率可达20％～40％。
特殊败血症
新生儿败血症
感染易扩散。
多经产道、吸入羊水、脐带或皮肤感染扩散所致。
大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主要致病菌。
表现为拒食、呕吐、腹胀、精神差、呼吸困难、烦躁、惊厥、黄疸加深等。
易并发中枢神经系统感染。
老年人败血症
局部感染后易扩散发生败血症。
常见于肺部感染和皮肤压疮感染。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌为主要致病菌，其次是厌氧菌、白假丝酵母菌。
可有高热或体温不升（体温＜36℃）。
易并发感染性心内膜炎。
常有心、肺、脑、肾等重要器官功能障碍，病死率高。
烧伤败血症
大面积烧伤后常发生败血症。
早期多为单一细菌感染，晚期多出现混合感染。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌为常见致病菌。
多发生于烧伤后2周内，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。
高热或体温不升。
可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、麻痹性肠梗阻等。
免疫功能低下败血症
耐药葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、嗜水气单胞菌、白假丝酵母菌等为常见致病菌。
临床表现不典型。发热常为主要表现，有时是唯一表现，也可以呈低体温状态。
可出现低血压休克、多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭。
并发症
中毒性心肌炎：可见心悸、胸闷；严重者发生心力衰竭，出现气促、呼吸困难、面色苍白、发绀、烦躁等。
中毒性肝炎：可见黄疸，表现为皮肤、黏膜黄染，肝区有压痛。
感染性心内膜炎：可见长期发热，心悸，皮肤发绀。
迁徙性脓肿：可发生于全身各处，浅表者可触及包块和触痛。
弥散性血管内凝血：可见四肢湿冷、皮肤花斑状，血压下降。
感染性休克：可见血压下降、少尿或无尿、脉搏增快。
就医
就医科室
急诊科
普通外科
如果有明显的皮肤脓肿或开放性创伤，可以就诊于普通外科。
感染科
确诊后可在感染科接受进一步治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，常需要做腹部超声检查，胸部CT等，故应穿着宽松衣服，尽量避免穿着含金属材质的衣服，已怀孕或准备怀孕者须提前告知医生。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？
是否出现尿量减少？24小时尿量大概是多少？
病史清单
之前身上是否有外伤或皮肤破损等情况？
是否有全身或局部的感染？如尿道炎、肺炎、脓肿等？
是否有免疫缺陷性疾病，如艾滋病等？
是否有慢性疾病，如糖尿病、肾病、癌症等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C-反应蛋白、血生化、尿常规
影像学检查：腹部超声、泌尿系统超声、胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：美罗培南、亚胺培南
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
诊断
诊断依据
病史
有基础疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症等。
有外伤、手术史。
长期使用免疫抑制剂治疗。
有免疫功能缺陷，如艾滋病。
临床表现
症状
发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛。
或发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
或四肢湿冷、体温不升。
或发热、意识不清、抽搐。
或发热、皮肤瘀点、瘀斑。
体格检查
肝脾大。
血压下降、脉搏增快。
实验室检查
一般检查
血常规
大多数患者白细胞增高，多为（10～30）×109/L，中性粒细胞比例增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。
少数白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。
检查时无需空腹。
尿常规
可见尿蛋白、管型和白细胞。
需取清洁中段尿送检。
大便常规
肠道感染时可见脓血便，有白细胞、脓细胞、红细胞。
检查前排空尿液，避免尿液污染粪便标本；排便后，取少许粪便中间部分送检。
炎症相关指标检测
血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白：用于判断体内的炎症反应强度。
降钙素原：可用于鉴别细菌感染和病毒感染。
白介素-10、可的松浓度：用以反映机体代偿性抗感染状态。
小肠脂肪酸结合蛋白：可反映肠黏膜的损伤程度，具有特异性。
鲎试验：阳性者提示存在内毒素血症，为革兰阴性菌感染。
器官功能评价指标检测
肝功能
丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素等检测有助于评价肝脏损伤程度。
检查时需空腹。
动脉血气分析：有助于评价肺功能和机体的缺氧状态。
病原学检查
细菌培养
包括血培养、骨髓培养、各种体液（脓液、胸水、腹水、脑脊液）培养；瘀点挤液涂片或培养。
细菌培养应在使用抗菌药物前完成。
细菌培养阳性应做药敏试验，以指导临床用药。
核酸检测：是最先进的病原学诊断技术，具有快速灵敏的特点。
免疫学检查：有针对性地进行抗原或抗体检测，可协助临床进行病原学诊断。
影像学检查
影像学检查有助于查找感染病灶。
检查方法有磁共振成像（MRI）、CT、X线片、B超等。
注意事项
X线片检查：有一定的放射性，孕妇、婴幼儿等特殊人群慎用。
CT：腹部CT平扫、增强CT需禁食4小时；如有碘对比剂过敏史，需提前告知医生。
MRI：腹部检查者，需禁食4小时；颈部检查时，请不要做吞咽动作；体内有金属或磁性物植入史者，如有心脏起搏器、人工心脏金属瓣膜等，不能进行检查。
其他检查
心电图检查、消化道内镜等。
鉴别诊断
恶性血液病
伤寒副伤寒
可表现为发热、脾大，但白细胞计数不高，患者反应迟钝、表情淡漠、有嗜酸性粒细胞减少等。
血肥达试验阳性有助于诊断，伤寒杆菌培养阳性可以确诊。
血行播散性结核病
常有结核病史或结核病家族史，毒血症状不重，高热不规则、盗汗、潮热、咳嗽等。胸部X线片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶。
成人斯蒂尔病
临床表现与败血症极为相似，但用抗菌药物治疗无效，用糖皮质激素或非甾体抗炎药物如吲哚美辛可使症状缓解。
系统性红斑狼疮
可长期发热、多器官损害，用解热镇痛药有效，但抗感染治疗无效，自身抗体检测有助于鉴别。
休克
变应性休克，患者有明确变应原（过敏原）。
神经源性休克，患者有中枢神经系统疾病。
心源性休克，患者有心脏基础疾病。
治疗
治疗原则是积极控制感染、支持治疗和对症治疗；需要时可辅以中医治疗。
控制感染
抗菌药物
应用原则
经验性用药：在细菌培养结果出来前，为争取时间常进行经验性用药。
免疫力低下或存在严重基础疾病者：多为革兰阴性细菌所致，可选用头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素等。
根据细菌培养药敏试验用药：当细菌培养和药敏试验报告出来后，应根据试验结果调整用药。
注意事项
重症感染多需两种以上的抗菌药物联合应用。
常见感染的抗菌药物选择
社区获得性肺炎
有合并症:可选用喹诺酮类抗菌药物，但18岁以下禁用。
胆囊炎或胆道感染
备选方案:注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑。对于严重病例，仅是胆管充分引流的补充。
胃肠道感染
喹诺酮类或三代头孢菌素等。
注意监测肝肾功能。
泌尿系统感染
喹诺酮类药物18岁以下禁用。
细菌性脑膜炎
<1月龄:氨苄西林+头孢噻肟。
1月龄至50岁:头孢曲松(儿童:美罗培南)。
>50岁或有严重基础疾病:青霉素类或三代头孢菌素或美罗培南。
手术清除病灶
对有局限性感染灶，药物治疗效果不好时，需要手术清除病灶，如脓肿切开引流、皮肤清创、感染灶切除等。
支持治疗
有低血压、胸闷、四肢湿冷等缺氧情况时，需要吸氧治疗。
静脉输液、输血、输注白蛋白：控制低血压，以保证各器官的良好血供。
对不能进食的患者，可进行静脉营养治疗，输注脂肪乳、氨基酸等。
对症治疗
使用任何药物都应遵循医嘱，患者不可擅自用药。
退热：体温38.5℃以下时，可采用额部冷敷、酒精擦浴等方法物理降温；体温超过38.5℃时，可予布洛芬、对乙酰氨基酚等退热治疗。
镇静：当患者烦躁不安时，可给予苯二氮䓬类等药物。
中医治疗
需要时可辅以中医中药，经正规中医师辨证施治。
毒热症
腑气不通证
代表方为大承气汤。
血瘀证
急性虚证
康复治疗
有神经运动系统后遗症的患者需进行康复治疗，训练活动应循序渐进，量力而行。
康复训练应在专业康复医师的指导下进行。
能下床活动者，可在阳台、客厅等宽敞处做简单的健身活动。
行动不便者，可于坐位或卧位做四肢活动。
预后
治愈情况
经积极抗感染治疗，大多数患者能治愈，但仍存在较高的病死率（30%～40%）。
婴幼儿和老年人、有严重基础疾病（如糖尿病、肝硬化、尿毒症）的患者病死率高。
真菌败血症和复合菌败血症较难控制，病死率高。
有多重耐药者病死率高。
艾滋病患者一旦发生败血症，感染难以控制，病死率高。
有严重并发症的患者病死率高。并发肾衰竭者病死率为61.5%，并发休克者病死率为35%～50%。
危害性
败血症具有较高的病死率，危及生命。
败血症常发生多种严重并发症，影响重要器官的功能。
感染如果波及神经系统和运动系统会遗留后遗症，并有一定的致残率。
日常
日常管理
饮食管理
以米面为主食，多吃蔬菜、水果，以软质水果最佳，如香蕉、猕猴桃、橘子。
逐渐增加蛋白质饮食，每日一个鸡蛋、一袋牛奶、适量的瘦肉。
不吃辛辣刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒等。
有基础疾病的患者应遵循相关的饮食要求。
糖尿病患者：低糖饮食。
高血压患者：低盐、低脂饮食。
高尿酸患者：应控制海鲜、豆制品、蘑菇类食物的摄入。
肝硬化患者：禁食粗糙、坚硬的食物，以防消化道出血。
开始可以少吃多餐，每日可以6～8餐，逐渐过渡到3餐的正常饮食。
生活习惯管理
有烟酒嗜好者需戒掉烟酒。
每日起床后和睡前刷牙，保持口腔卫生。
按时作息。每日睡眠时间：儿童青少年应不少于10小时；青壮年7～8小时；老年人晚间睡眠不少于6小时，并建议增加午休时间。
保持良好的心态，可从事自己爱好的娱乐活动，如看电视、听音乐。
家庭护理
居室注意开窗通风，保持室内空气新鲜。
减少亲友探访，特别是要拒绝有咳嗽、咳痰、打喷嚏等呼吸道感染症状的亲友探访。
个人要注意保持口腔卫生和会阴部卫生，尤其是月经期女性要注意局部清洗。
注意静脉注射部位的皮肤护理，可以用毛巾热敷或涂抹喜辽妥。
皮肤有破溃或感染时，务必及时清洗、消毒包扎。
对于长期卧床患者，应定时帮助翻身，2小时一次，以防压疮。
有痰要及时咳出，咳痰有困难时亲属应帮助更换体位，轻轻拍背，协助把痰液咳出。
亲属要注意观察患者的心理变化，有问题时及时安抚。
预防
积极治疗基础疾病，如糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。
即使是轻度感染（如牙龈炎、扁桃体炎）也应重视，及时治疗，以防患于未然。
面部、特别是危险三角区的疖肿切勿挤压。
注意性卫生，不要擅自或过度冲洗阴道，以免破坏阴道的正常菌群。
不要滥用抗菌药物。
加强锻炼，增强体魄。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常