暴发性心肌炎
概述
各种原因引起的心肌暴发性炎症称为暴发性心肌炎
常见症状有胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿、晕厥等
病因包括感染、自身免疫病、药物、毒物、放射等
包括一般治疗、药物治疗，必要时安装心脏起搏器、进行心肺支持治疗等
定义
暴发性心肌炎也称急性重症心肌炎，是急性心肌炎的最严重类型，具有起病病情重、进展快、近期病死率高等特点，多发生于儿童和青壮年。
分型
按照病因分型
感染性暴发性心肌炎
感染性暴发性心肌炎是指由于各种病原微生物感染引起的心肌炎症。
非感染性暴发性心肌炎
非感染性暴发性心肌炎是指可由于各种非感染性因素引起的心肌炎症。
发病情况
任何年龄的人都可发病，好发于年轻人群。
病因
致病原因
感染性
感染性暴发性心肌炎最常见病毒感染，既往认为病毒性心肌炎最常见病原体是柯萨奇病毒及腺病毒，但近10年，细小病毒B19（PVB19)、人类疱疹病毒6（HHV 6）的检出率大大提高，被认为是最常见病原体。而PVB19是小儿爆发性心肌炎最主要病原体。
除此之外也可与细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫等感染有关。
非感染性
药物引起，例如抗生素、化疗药物等。
毒物引起，例如一氧化碳等。
放射引起，例如放疗。
诱发因素
过度劳累、心肌以外的感染性疾病可增加暴发性心肌炎的发生的风险。
发病机制
感染性暴发性心肌炎是由于病原体及其毒素直接损伤心肌细胞，或诱发自身免疫反应，导致心肌细胞损伤引起心肌炎。
非感染性暴发性心肌炎是由于其他各种因素直接或间接对心肌细胞造成损伤，损害心脏组织结构和功能，引起心肌炎。
症状
前驱症状
大多发生在发病前的1～3周，症状与感冒类似，容易被忽略。常见症状如下：
发热。
易疲劳。
肌肉酸痛。
恶心。
呕吐。
急性期症状
心悸（心慌）：可表现为心跳加快、停跳感、心跳加重等。
胸痛，多表现为左胸疼痛。
胸闷。
呼吸困难：可表现为憋气、呼吸急促；可在平卧时加重，坐位或站起时减轻。
水肿，多出现在足部、小腿等部位。按压水肿部位可出现凹陷。
晕厥，表现为暂时失去意识，持续时间较短。
抽搐，表现为全身肌肉僵硬、抖动，多伴有意识丧失。
昏迷。
呼吸心跳骤停。
猝死，发病后短时间内出现死亡。
心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难可在活动后加重，休息后减轻。
就医
就医科室
心血管内科
出现胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
突发剧烈胸痛、呼吸困难等情况，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
如感冒后出现持续心悸心慌不能缓解，需告知医生详细病史。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发病前是否有发热、肌肉酸痛表现？
目前是否有心悸、胸闷、心前区疼痛症状？
症状持续多久了？
还有其他不舒服的表现吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
近期是否发生过一氧化碳中毒？
是否有其他疾病？近期是否患有感冒、胃肠炎、肝炎等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
心肌酶检查
心肌损伤标志物检查
病原学检查
超声心动图
心脏磁共振成像
心电图及24小时心电图
胸部X线检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松
利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪
强心剂：地高辛、洋地黄
抗心律失常药：胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆
抗感染药物：青霉素、阿昔洛韦
抗凝药：利伐沙班、华法林
诊断
诊断依据
病史
有病毒、细菌等病原体感染的病史。
患系统性红斑狼疮等自身免疫病。
使用过抗生素、化疗药物等用药史。
发生过一氧化碳中毒。
进行过放疗。
临床表现
症状
出现过发热、易疲劳、恶心、呕吐等表现。
心悸、胸痛、胸闷、晕厥、呼吸困难等症状。
体征
体温正常或偏高。
脉搏可处于正常范围，也可出现脉搏节律不齐、脉搏过快等情况。
呼吸困难时可出现呼吸频率增快的情况。
血压可正常，也可出现血压低于正常范围下限（低于90/60 mmHg）的情况。
心脏边界可能正常，也可能出现增大。
心脏节律可能正常，也可能出现心跳节律不整齐。心脏跳动的声音在某些区域会减弱，也可能出现奔马律（类似马奔跑时马蹄点地的声音）。
肺部可听到随呼吸产生的异常声音，类似细小水泡破裂的声音。
按压下肢时可出现凹陷。凹陷可缓慢恢复。
实验室检查
血常规
检查白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比等。
细菌感染时可出现白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比可升高。
C-反应蛋白
检查C-反应蛋白的浓度。
可能会升高。
动态红细胞沉降率
检查红细胞沉降的速度。
可能会增快。
心肌损伤标志物
可能会出现一项或多项升高。
心衰标志物
主要包括B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
检查心脏功能情况。
心脏功能严重受损时会升高。
心电图
通过检查心脏电信号判断心脏功能情况。对心肌炎诊断敏感性低，主要表现为窦性心动过速及非特异ST-T改变。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
医生让起身后再起身。
影像学检查
胸部X线
检查胸部情况。
可能会出现心脏增大的情况。
注意事项：检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，应脱去带金属材质的衣物。
超声心动图
检查心脏的结构和功能。
可正常，也可出现心脏结构、收缩或/和舒张功能异常情况。爆发性心肌炎时超声多表现为弥漫性心肌运动减弱，可伴或不伴心包积液。爆发性心肌炎通常伴有严重心肌收缩功能障碍，室间隔肥厚，提示有组织水肿。
注意事项：
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹凝胶。一般情况下，凝胶对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将凝胶用纸巾擦除。
心血管磁共振显像(CMＲ)
可检测到心肌炎的特异性改变，如心肌细胞及组织间水肿，毛细血管渗出、充血，以及细胞坏死和心肌纤维化，可作为心肌梗死和心肌炎鉴别的有效方式。
心内膜心肌活检（EMB）
心内膜活检是诊断心肌炎的金标准，但是敏感性和特异性有限。在一系列疑似心肌炎的患者中，３８％的患者使用达拉斯组织病理学标准获得了阳性活检结果。心内膜活检可提供有关病毒基因组、纤维化、细胞死亡、炎症浸润类型和铁、蛋白质或脂类沉积等相关信息。
心肌炎镜下表现为心肌间质炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死和（或）心肌细胞变性，可用取得的心肌样本行基因探针原位杂交及原位RT-PCR，以明确病因。
病毒学检测
可以判断是否存在病毒感染，以及感染病毒的种类和严重程度。心内膜活检是诊断心肌炎的金标准。主要表现为炎症细胞的心肌间浸润伴有心肌坏死。
诊断标准
目前暴发性心肌炎尚无明确诊断标准，国内外指南或共识主要依据严重心脏表现和以下检查方法。
血液生物学：心肌坏死标志物cTNI/T显著升高；CKMB和CK升高可能为早期线索。
心脏影像学：心肌磁共振成像对诊断ＡＭＣ有重要价值，但只适用于病情稳定的ＡＦＭ患者；心脏超声动图有助于观察心脏结构和功能的动态变化，尤其是出现血流动力学恶化时，但对诊断无特异性。
心肌组织病理学：ＥＭＢ是确诊心肌炎的金标准，心肌免疫组化和分子生物学检测（如病毒基因）所提示的潜在病因及炎性细胞浸润类型对于心肌炎的针对性治疗和预后有重要意义。
鉴别诊断
冠心病
相似点：均有心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥。
不同点：冠心病是供给心脏血液的冠状动脉发生狭窄或阻塞，导致心肌细胞缺血的疾病。可通过冠状动脉CTA、冠状动脉造影等鉴别。
二尖瓣脱垂
相似点：均有心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿、晕厥。
不同点：二尖瓣脱垂是感染导致二尖瓣产生赘生物，二尖瓣不能恢复到正常的位置，从而引起心脏功能异常。二尖瓣脱垂早期心肌细胞多无明显病变。可通过超声心动图等检查鉴别。
甲状腺功能亢进症
相似点：均有心悸、胸痛、胸闷。
心碎综合征（应激性心肌病）
相似点：均有心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。
不同点：心碎综合征与异常的精神状态、异常的行为有关。心肌细胞多无明显损伤。可通过心电图等检查鉴别。
治疗
治疗目的：避免病情进一步发展。
治疗原则：尽早治疗，控制暴发性心肌炎症状。
一般治疗
休息
尽量卧床休息。
保证睡眠充足，避免熬夜。
急性期避免体力活动至少6个月，或按照医生指导进行活动。
稳定情绪
避免愤怒、焦虑等情绪，避免激动。
改善饮食
急性期
发病2~3天内，应选用低盐低脂流食，少食多餐；并控制经口摄入液体量，不宜超过1000毫升。
食物要做成糊状，以入口即可吞咽为标准，必要时应在医生指导下进行肠内营养。参考饮食为：藕粉、米汤、菜汤、去油无渣肉汤、热果汁、米糊、蛋羹等，并且只清淡调味，不宜放过多调味品。
避免刺激性、易胀气的食物或饮品，如咖啡、浓茶、牛奶、豆浆等。
食物不宜过冷过热，保持排便通畅，排便不可过分用力。
缓解期或慢性期
以低盐低脂低胆固醇软食为主，食物应以易咀嚼消化为标准。
除煎炸外，其余烹饪方法均可用，但应注意不宜放过多调味品。
不宜食用芹菜、韭菜、豆芽、竹笋等蔬菜，其余蔬菜应切碎或炖软烂后食用；肉类应选用细软，鲜嫩的部位，如鱼肉（应选择刺少或无刺的）、禽肉。
可遵医嘱适当增加蔬果汁的摄入，补充维生素。
避免摄入整粒的豆类、糙米等谷物。
如果出现营养素摄入不足，应遵医嘱补充肠内营养。
监测指标
监测血压、心率、心律等指标。
定期进行心肌损伤标志物的检验。
（二）药物治疗
多种药物可用于控制暴发性心肌炎，改善心肌炎症状。
控制心力衰竭
可以改善心肌功能、降低心脏负荷。
控制快速心律失常
可以改善循环功能、降低恶性心律失常的发生风险。
常用药物包括胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆等。
抗感染治疗
可以直接杀灭病原体，或抑制病原体增殖。
针对病原学检测结果选择对应的药物。
促进心肌代谢
可以改善心肌代谢功能，保护心肌。
改善免疫功能
对免疫损伤所致的心肌损伤有一定治疗效果。
常用糖皮质激素、丙种球蛋白、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
糖皮质激素也可用于严重心肌炎，常短期使用。
抗凝治疗
持续心力衰竭容易出现栓塞并发症，可考虑抗凝治疗。
机械辅助治疗
在危重症爆发性心肌炎患者中，体外膜肺氧合(ECMO)可以提供更有力的血流动力学支持。ECMO原理是通过心肺旁路途径将血液引流至体外，经膜氧合器氧合后再回输体内。
PVAD(经皮左室辅助装置)可增加心输出量，并减少左心室后负荷，对血流动力学支持要优于IABP
心肌炎患者出现有症状的二度及以上房室传导阻滞时，需植入临时起搏器。持续性的房室传导阻滞较少见。
预后
治愈情况
暴发性心肌炎急性期病死率高，如未及时发现或及时治疗，预后可能较差。
暴发性心肌炎若经过早期识别，同时给予强力支持、对症治疗，长期预后良好。
危害性
可能引起心律失常、扩张型心肌病等心脏疾病，影响生活质量。
可能引起心源性休克、严重心律失常，危及生命。
病情严重时可发生猝死。
日常
日常管理
作息管理
避免剧烈活动，保证作息规律，避免熬夜。
病情严重时须卧床休息。
康复期饮食管理
保证营养充足
保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素充足，可选择鱼类、豆腐、脱脂或低脂奶类等。
保证新鲜水果、新鲜蔬菜（尤其是深绿色蔬菜）、坚果（每日不超过一掌心的量）等。
选用瘦肉，或用豆类、鱼类替代肉类，建议每周摄入2次水产品（合并痛风或高尿酸血症者遵医嘱食用）。
根据身体情况，按照医生要求饮水。
避免不当饮食
避免辛辣刺激的食物，如生葱、生姜、生蒜、辣椒、芥末、咖喱等。
避免刺激性饮料，如酒、咖啡、浓茶等。
避免高糖、高盐、高脂食物，如含糖饮料、点心、腌制食物、油炸食品、烧烤食品、加工包装食品、肥肉等，每日用盐不超过6克。
戒酒。
遵医嘱补充膳食补充剂，忌盲目服用。
运动管理
可进行快走、打太极拳等运动，或根据医生建议选择合适的运动。
运动要循序渐进，避免剧烈运动或运动过度。
运动过程中出现不适症状，应及时停止。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可以通过阅读、听轻音乐、适量运动、与亲友聊天等方式舒缓情绪。
如负面情绪严重，可进行心理治疗。
生活习惯管理
戒烟，同时远离“二手烟”。
避免感染性疾病
避免到人多拥挤的地方。
流行性感冒等传染病高发季节外出时可戴口罩。
室内适当通风。
注意保暖，适当增减衣服。
定期复查
按照医生的要求定期复查。
平时注意监测血压、脉搏等指标。可通过家用血压计进行测量。
不适及时就诊
如感到原有症状加重，或出现新的症状，应及时就诊。
预防
平衡营养，低盐低脂饮食，可参考日常生活的饮食建议。
改善生活习惯，戒烟，避免不当行为。
适量运动，建议成人每日活动30分钟以上，正在减重或儿童应每天体力活动60分钟。
避免发生感染性疾病。
积极治疗其他疾病，如系统性红斑狼疮等。
出现胸痛、胸闷等症状及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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