椎动脉夹层
概述
各种原因导致血液进入椎动脉动脉壁形成血肿，使血管内外壁剥离，导致椎动脉形成瘤样突起、管腔狭窄、血管破裂
以颈后部疼痛、头痛、肢体无力、复视、饮水呛咳、行走不稳甚至意识障碍等为主要表现
发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、自发性血管损伤、血管外伤有关
主要进行抗凝、抗血小板药物治疗，还可进行血管内治疗或者手术治疗
定义
椎动脉夹层是指各种原因导致血液进入椎动脉动脉壁形成血肿，或者椎动脉动脉壁内自发性血肿，使血管壁间剥离，导致椎动脉管腔狭窄或者血管破裂；如果形成瘤样突起，则成为夹层动脉瘤。
椎动脉一般起于锁骨下动脉，从下向上穿过颈椎横突孔、枕骨大孔进入颅腔，负责颈部脊髓和小脑后部、脑干、枕叶等部位的供血。
分类
按照病变部位分类
颅外型VAD：夹层位于枕骨大孔以下到锁骨下动脉之间。
颅内型VAD：夹层位于枕骨大孔以上到两侧椎动脉交汇处之间。
发病情况
椎动脉夹层发病率为（1.0～1.5）/10万，30～50岁的中青年为好发人群。
男女比例总体无明显差异，但不同部位男女比例有所差异。颅内型椎动脉夹层女性发病率是男性的2.5倍，而颅外型椎动脉夹层男性发病率是女性的2.5倍。
病因
致病原因
椎动脉夹层从病因上可分为自发性动脉夹层和外伤性动脉夹层两大类[5]。
外伤性动脉夹层可因暴力、突然的运动等引起。如颈部剧烈牵拉或扭转、暴力的颈部按摩、甩头或举重、打球等剧烈运动。
两种原因也可共同作用引发疾病。
高危因素
某些脑血管的危险因素是椎动脉夹层的危险因素，如肥胖、长期口服避孕药、偏头痛、纤维肌发育不良、血管炎等。
发病机制
椎动脉夹层的发病机制尚不清楚，与血管管壁结构有关。
椎动脉的管壁主要有三层，内、中、外膜。
外膜主要由较致密的结缔组织构成，此层包含颈交感神经的小分支；中膜层主要为内弹力纤维和平滑肌构成，内有颈部神经末支；内膜主要由内皮细胞构成，一般情况下三层紧密相连。
若椎动脉管壁因上述各种原因发生撕裂，血液会流入管壁形成血肿，引起动脉狭窄、闭塞或者动脉瘤，导致脊髓、小脑后部等椎动脉供血区域缺血，出现相应的神经功能障碍。
颈部疼痛或者头部疼痛，主要表现为间歇性、发作性的神经功能障碍，如复视、口周麻木、发音不清、吞咽困难、肢体麻木无力等。
症状
主要症状
疼痛
椎动脉夹层形成后未破裂时可无明显症状，也可出现后颈部、枕部疼痛。
疼痛发生较颈动脉夹层更常见，疼痛形式多样，可抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧。
如椎动脉夹层破裂可继发蛛网膜下腔出血，引起剧烈头痛。
少数患者由于C5～C6颈神经根缺血可表现单侧上肢疼痛。
后循环缺血
椎动脉夹层可引起脑干、延髓、小脑、上段脊髓等部位的短暂性缺血发作和脑梗死。
患者主要表现为头晕、头痛、呕吐、麻木、肢体无力、意识障碍、视物模糊、视觉下降、行走不稳或跌倒。
延髓背外侧综合征
交叉性感觉障碍：如左侧椎动脉夹层可引起右侧肢体感觉减退、麻木。
脑神经麻痹：迷走神经核、疑核和网状结构受损引起的呕吐、呃逆（打嗝）、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等。
小脑损伤症状：平衡障碍、肢体活动不协调、眼球震颤。
颈段脊髓症状
较少见，可出现四肢肌力减退、感觉麻木等表现。
并发症
蛛网膜下腔出血
椎基底动脉夹层患者发生破裂引起蛛网膜下腔出血的比例高达70%，最常见于颅内椎动脉夹层。
表现为突发剧烈头痛、恶心呕吐、癫痫、昏迷等严重症状，甚至可引发猝死。
就医
就医科室
急诊科
无诱因或在头颈部受外力后，出现后颈部疼痛、头痛、肢体无力、复视等症状时，要及时到急诊科或神经内科就诊。
神经内科、神经外科、介入科
确诊后，若需要血管内介入治疗或者手术治疗，则需要转至神经内科、神经外科或介入科进一步就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议及时尽早就诊，以免延误诊断和治疗。
就医前准备好相关病历资料。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否头颈部遭受机械外力、按摩或突然牵拉等？
是否有后颈部或者头部疼痛？
是否有复视？
是否有眼球内陷？
是否有眼睑下垂？
是否有口周麻木？
是否有肢体无力？
是否有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳？
是否有行走不稳？眩晕？
是否有意识障碍？
病史清单
是否有头颈部外伤、按摩等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅磁共振检查(MRI+MRA)、CT血管成像技术（CTA）、数字减影血管造影技术(DSA)。
其他检查：颈部动脉超声。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷等。
抗凝药物：华法林等。
诊断
诊断依据
病史
患者可有头颈部外伤等。
临床表现
症状
主要表现包括后颈部、枕部疼痛。
吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等。
查体
医生通过体检了解肌张力、肌力、感觉、脑神经功能、神经反射以及共济运动等情况。
肌张力：通过用手感受被动屈伸患者关节受阻的情况，了解哪些部位的肌张力发生变化。
肌力检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
脑神经功能检查：配合医生完成眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试，判断颅神经功能是否受损。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
神经反射检查：观察敲击肘部、膝部的肌腱时前臂、大腿肌肉收缩情况，评估神经反射是否异常。
共济运动检查：观察患者完成特定动作的准确性和速度情况，评估其是否存在共济失调。如患者用示指指向医生的指尖和自己的鼻尖，或仰卧位用一侧足跟从膝部沿着小腿前方滑向足部。
实验室检查
注意事项：需空腹检查，部分项目需要定期检查，以便监测身体情况，评估治疗效果。
影像学检查
颈部血管超声
可直接观察动脉管壁情况，少数可出现血管双腔改变（血液进入血管壁，形成真腔和假腔）、血管壁间无回声的血肿信号以及动脉管腔中漂浮的内膜。
椎动脉较为细小且多段分布，超声对于椎动脉横突孔段的病变检查较为容易，横突孔段以上则相对困难，需要联合其他检查方法。
超声检查经济、方便、无创且可反复检查，但检查结果与操作医师的经验水平高度相关。
检查时患者不要穿高领、紧领衣服，不需要空腹、憋尿等特别的准备。
头颈部核磁共振（MRI）及血管成像技术（MRA）
MRI可早期发现椎动脉夹层导致的脑梗死改变，轴位MRI可在一定程度上观察血管壁或者管腔的情况。尤其适用于疑似发生急性脑梗死时，可在发病数小时后，显示病变区域。
MRA对椎动脉显示更清楚，具有特征性的新月征，能动态显示血流方向，对侧支循环的显示更直观。结合MRI图像能更敏感地发现后循环微小梗死灶。
注意事项：MRA检查结果可能会放大椎动脉的狭窄程度，并且无法判断支架再狭窄情况；佩戴金属假牙、体内有心脏支架、起搏器等金属物体的患者检查前要咨询医生，确定能否进行检查。
头颈部CT血管成像技术（CTA）
有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤及双线腔等征象。
注意事项：检查具有辐射性，孕妇通常不建议采用；需要使用造影剂，检查前需做碘过敏试验。
数字减影血管造影技术（DSA）
是诊断动脉夹层的金标准，在DSA上表现为血管串珠样狭窄或者血管闭塞。
注意事项：无法准确显示斑块成分、附壁血栓等。属于有创检查，不作为常规检查，一般与血管内介入治疗同时进行。检查具有辐射性，孕妇通常不建议采用；需要使用造影剂，检查前需做碘过敏试验。
诊断标准
椎动脉夹层的诊断通常参照日本SASSY诊断标准［11］。椎动脉影像学检查结果符合以下任一项，即可诊断为椎动脉夹层。
CTA、MRA检查发现血管双腔征、内膜瓣征及壁内血肿。
DSA检查时表现为串珠征、火焰征及鼠尾征等。
超声发现血管双腔改变、管腔内漂浮内膜、反向血流信号。
鉴别诊断
椎动脉夹层主要与偏头痛、椎动脉狭窄相鉴别。
偏头痛
相似点：患者均可有头痛、头晕等表现。
不同点：偏头痛发作前可有诱因及前驱症状，如劳累、月经期等，主要表现为单侧的跳动性或搏动性疼痛，常伴恶心、呕吐，畏光及畏声；反复发作。通常没有影像学异常。
椎动脉狭窄
相似点：患者均可有后循环缺血的表现，如头晕、行走不稳、肢体麻木无力等。
不同点：椎动脉狭窄常发生于中老年人，尤其是存在高血压、糖尿病等基础疾病者。超声检查、磁共振检查可确定粥样硬化斑块的存在及动脉内膜中层厚度。
治疗
治疗目的：闭合动脉夹层，恢复神经功能，防止并发症。
治疗原则：及早治疗，以抗血小板或抗凝为主，必要时可行血管内治疗或者手术治疗。
支持治疗
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗凝药物
常用药物为肝素、华法林。
当椎动脉夹层出现重度狭窄、存在不稳定血栓或者假性动脉瘤时建议进行抗凝治疗。
抗凝药物有助于减少血栓形成，降低脑梗死风险。
注意，当患者有出血倾向、严重肝功能损害、近期颅内出血等情况时禁用，常见的不良作用为增加出血风险。
抗血小板药
常用的药物为阿司匹林、氯吡格雷。
椎动脉夹层伴有大面积脑梗死、神经功能损害严重、或禁忌使用抗凝药物时，可使用抗血小板药物。
通过抑制血小板聚集，减少血栓的形成，降低发生卒中的风险。
注意，当患者有急性胃肠道溃疡、出血体质、严重的心肝肾功能衰竭等情况时禁用抗血小板药物，常见的药物不良反应为增加出血风险、胃肠道不适。
手术治疗
如患者经积极抗栓治疗无效，仍出现脑梗死表现时，可考虑采取血管内介入治疗，如动脉球囊扩张术及支架植入术。
椎动脉夹层外科手术风险较高，目前较少使用，仅作为介入治疗后失败的备选方案，适宜于病灶局限，手术容易接近部位。
预后
治愈情况
经积极抗栓治疗大部分椎动脉夹层患者恢复良好，但少数情况下会复发。
预后因素
存在以下因素的患者预后较差：
发生短暂性脑缺血、脑梗死。
神经功能障碍严重。
合并动脉闭塞、颈动脉夹层。
高龄。
存在抽烟、饮酒等不良习惯。
存在高血压、高血脂、糖尿病等脑血管危险因素。
危害性
可因眩晕、视物模糊、肢体无力等症状，导致意外伤害发生，如摔伤、烫伤、交通事故等。可出现肢体瘫痪、言语吞咽障碍等后遗症。
可引起严重的蛛网膜下腔出血导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
供给充足的蛋白质、维生素等营养，食用优质蛋白的食物、新鲜的水果蔬菜。
口服抗凝药华法林期间，需保持稳定的维生素K摄入量，即每日摄入基本相同量的富含维生素K的食物，如肝脏、菠菜、芹菜、柑橘等。
戒烟、戒烟。
运动管理
病愈后，循序渐进恢复正常活动，保持合理的运动量，避免打篮球、打网球、滑冰、游泳等剧烈运动。
日常生活
防止头颈部的外伤。
咳嗽、打喷嚏、排便时避免过度用力。
避免头部剧烈晃动、坐过山车或其他运动幅度剧烈的游乐方式。
颈部按摩、推拿治疗务必到正规医疗机构，并禁止暴力操作。
心理支持
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
鼓励患者参与一些社会、家庭活动、做一些力所能及的事情，以增强自信心。
病情监测
注意观察后颈部疼痛、复视、肢体无力等症状是否缓解。
在应用抗血小板和抗凝药时，注意观察有无出血等情况。
服用华法林期间，定期复查国际标准化比值（INR）。INR正常参考值是0.8-1.5，通常要求INR值保持在2～3。
预防
改变不良习惯，不抽烟、不饮酒。
控制脑血管危险因素，如高血压、高血脂，减少对动脉壁的损害。
避免各种诱发因素，如剧烈运动、用力咳嗽或打喷嚏、坐过山车或其他游乐场设施、暴力的颈部推拿治疗等。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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概述
病因
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预后
日常