大肠类癌
概述
一种少见的大肠肿瘤，有发展成恶性肿瘤的可能
早期多无症状，晚期可有便血、腹痛、便秘、腹泻等症状
尚未十分明确，与遗传、直肠相关疾病、生活方式等多因素相关
根据具体分期，选择手术、放疗、药物治疗等综合治疗方式
定义
类癌容易发生在肺、胃肠道和胰腺，大肠类癌属于胃肠道类癌。
大肠类癌起源于神经内分泌细胞，具有分泌神经激素的功能，如分泌嗜铬粒蛋白（CgA）、突触素（Syn）等，因此大肠类癌又叫做大肠神经内分泌瘤。
神经内分泌瘤是一种高分化的神经内分泌肿瘤，即肿瘤细胞与正常内分泌细胞相似度比较高，恶性程度比较低，目前“神经内分泌瘤”的说法正在逐渐取代“类癌”。
大肠类癌最容易转移的部位是肝脏。其他常见转移部位包括肠系膜和腹膜。此外，大肠类癌还可能转移到腹膜后淋巴结、卵巢、乳房和锁骨上淋巴结等部位。
分类
根据部位分类
大肠可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。
根据分化程度分类
根据细胞分化程度可将大肠类癌分为高分化、中分化、低分化。
根据是否有激素综合征分类
可将大肠类癌分为功能性类癌和非功能性类癌。
根据胚胎起源分类
消化道类癌依胚胎起源可分为前肠、中肠及后肠3种，大肠类癌起源于中肠和后肠。
阑尾、升结肠、横结肠类癌属于中肠类癌，这些部位的类癌5-羟色胺分泌较多，可出现典型的类癌综合征。
降结肠、乙状结肠和直肠类癌属于后肠类癌，这些部位的类癌通常不分泌5-羟色胺，一般不出现类癌综合征。
发病情况
类癌的发病率较低，一般人群中每年每10万人中大约有3.6个人发病。
男性发病率稍高于女性。
各年龄段均可发病，但中老年更常见。有研究表明直肠神经内分泌瘤平均发病年龄在55岁左右，结肠神经内分泌瘤则在64岁左右。
有55%类癌位于胃肠道，在胃肠道类癌中，直肠约占20%、阑尾约占16%、结肠约占11%，盲肠比较少，肛管类癌比较罕见，近年来直肠类癌的发病率正在逐渐升高。
病因
致病原因
类癌的具体病因及发病机制尚未明确。
高级别胃肠道内分泌肿瘤的危险因素尚不十分明确。一些报道发现其与吸烟相关，但是这种相关性弱于吸烟与小细胞肺癌的相关性，尚需要更多数据来确定吸烟对发病风险的影响。
研究显示，结肠腺瘤和溃疡性结肠炎可能会增加大肠类癌的风险。
症状
大肠类癌患者早期一般没有明显症状，晚期可有便血、腹痛、便秘、腹泻、等症状，某些患者可能晚期也没有明显症状，而是在体检或治疗其他疾病时偶然发现。
发生在大肠不同部位的类癌症状存在不同，我们将分开进行描述。
直肠类癌
直肠类癌是最常见的大肠类癌，缺乏具有特征性的症状。
有症状的患者，可出现腹部不适如腹痛、腹胀，大便习惯改变如便秘、腹泻、便血，便后肛门坠胀感等症状。
直肠类癌患者出现类癌综合征的比较少。
阑尾类癌
阑尾类癌属于中肠类癌，因此一些阑尾类癌患者会表现出类癌综合征的相关症状，尤其是发生肝转移的阑尾类癌患者。
结肠类癌
结肠类癌常发生在乙状结肠、直肠乙状结肠连接部、升结肠，症状要比直肠类癌和阑尾类癌患者明显，但是也没有特征性的症状。
结肠类癌患者可出现便血、腹痛、便不尽感、肛门坠胀感等症状。
约有2/3的患者在诊断时就已经发生转移，最常见的是肝转移，因此结肠类癌患者可有类癌综合征的表现。
类癌综合征
类癌综合征的典型症状是阵发性皮肤潮红，其他的症状包括腹痛、腹泻、喘息以及易疲乏、水肿、呼吸困难等类癌性心脏病症状。
阑尾类癌和部分结肠类癌（如升结肠、横结肠类癌）的肿瘤细胞可分泌包括5-羟色胺在内的多种生物活性物质，可出现典型的类癌综合征。
降结肠、乙状结肠和直肠类癌一般不出现类癌综合征。
有些肿瘤比较大、广泛转移的患者有可能出现类癌危象，其症状包括持续性皮肤潮红、支气管哮喘发作、血压异常升高或降低、心律失常、意识模糊甚至昏迷等，如不及时处理则会危及生命。
类癌危象一般是在处理肿瘤（如活检或手术)或麻醉诱发。
常见转移症状
肝转移
肝转移的患者可能出现右上腹疼痛、黄疸或容易有饱腹感或前文所述的类癌综合征。
肠系膜、腹膜转移
转移到肠系膜根部的肿瘤可能无法切除，从而导致复发性肠梗阻或缺血。
腹膜转移癌患者也可能存在慢性肠梗阻、体重减轻和营养不良。
不完全性肠梗阻，多表现为腹痛、腹胀。
完全性肠梗阻，除腹痛、腹胀外，还表现为停止肛门排气排便及呕吐等症状。
骨转移
转移至骨时，患者可出现癌性骨痛、病理性骨折等症状。
恶病质
大肠类癌晚期，因癌细胞大量快速生长，出现营养严重损耗，引起恶病质。
以贫血、体重下降、食欲不振、嗜睡等表现为主。
就医
就医科室
肛肠科
当出现便血、腹痛、便秘、腹泻等症状时，或出现肠腔狭窄症状、癌肿破溃出血甚至伴有相关并发症时、或体检怀疑直肠癌时，建议患者及时到肛肠科就诊，也可以就诊于普外科。
消化科
若患者出现阵发性皮肤潮红、腹痛、腹泻、咳喘等症状时可就诊于消化科。
肿瘤内科
确诊大肠类癌后需要进行相关内科治疗时可就诊于肿瘤内科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
穿宽松易穿脱的衣物，便于医生做体格检查如直肠指诊以及其他实验室检查。
不佩戴首饰，如可以需摘掉假牙，便于做磁共振检查。
建议有属陪同前往就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹泻的症状？如果有腹泻，大便中是否带血？每天腹泻的次数大概是多少？
是否有腹部不适感，如腹胀、腹痛？
是否有便秘，大概多少天大便一次？
有没有面、颈或上胸部皮肤突然变红或变紫，并感到发烫？如有，这些症状持续多长时间？症状出现之前是否存在某种诱因，比如进食大餐或饮酒？大概多久会发作一次？
是否有喘鸣(呼吸音伴有杂音)或呼吸困难的症状？
是否有腿部肿胀、活动后呼吸不顺畅或疲倦感？
病史清单
父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属是否有胃肠道类癌或其他肿瘤病史？
是否喝酒？喝酒多久了？每天喝多少？
是否吸烟？吸烟多久了？每天多少支？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查结果：以往的直肠指诊结果。
影像学检查结果：计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)，生长抑素受体闪烁成像、PET-CT等。
诊断
诊断依据
大肠类癌类癌的诊断需要结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜、病理学及免疫组化检查（突触素）。
病史及家族史
医生在进行临床诊断时，部分患者可有下列相关病史及家族史：
结直肠癌家族史。
结直肠腺瘤病史。
血吸虫病史。
糖尿病病史。
盆腔放疗史
临床表现
症状
常有便血、排便习惯改变、便意频繁、腹痛腹胀等症状。
具体可见前文“症状”部分。
体征
直肠指诊可触及肿物、腹股沟淋巴结肿大等体征。
具体可见前文“症状”部分。
专科检查
直肠指诊
是直肠腺癌初步诊断最重要的专科体格检查，60%~70%的肿物都能在直肠指诊时被触及。
指在充分润滑的情况下，医生用手指，通常为食指（示指）在患者肛门进行触摸。
该检查能够早期发现肿物，了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤的浸润程度、与周围脏器的关系等。
若肿瘤位于直肠前壁，男性病人应着重检查是否累及前列腺，女性病人应特别注意是否累及阴道，必要时可行双合诊及三合诊检查。
若肿瘤位于高位直肠，需要按压腹部同时行直肠指诊。
医生在行直肠指诊时应动作轻柔、仔细触摸，退指时观察指套是否染血，检查后做好详细记录。
患者尽量放松，配合医生检查，如疼痛无法耐受需及时告知医生。
双合诊
检查者一手的手指放入阴道，另一手在腹部下压配合检查。
对女性直肠腺癌患者，该检查能够检查阴道壁、宫颈、宫体等有无异常。
三合诊
经直肠、阴道、腹部的联合检查。
对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，一般需要行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
实验室检查
实验室检查能为诊断大肠类癌提供重要依据，最有意义的实验室检查主要包括嗜铬粒蛋白 A（CgA）和 5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）的检测。
CgA 和 5-HIAA 水平除了能够帮助诊断之外，还可以监测治疗效果、预测患者的预后。
嗜铬粒蛋白（CgA）
经手术治疗的大肠类癌，血浆CgA水平会降低，可以作为检测治疗效果、评估预后的指标。
经过治疗后，动态监测血浆CgA水平，可以用于监测肿瘤的发展与转移。如果在动态监测过程中，血浆CgA水平升高提示肿瘤可能发生进展或者转移。
但是血浆CgA水平升高并不一定是大肠类癌，其他疾病也会导致血浆CgA水平升高，如心肌梗死、心力衰竭、前列腺癌等。
不同测定方法中血浆 CgA 水平存在着一定的差异，因此 CgA 水平诊断类癌尚存在一定的局限性。
5-羟基吲哚乙酸 （5-HIAA）
5-HIAA是5-羟色胺代谢的终末产物，通过尿液排泄，因此通常检查5-HIAA的24小时尿液排泄量。
因为中肠类癌产生的5-羟色胺水平最高，尤其是出现类癌综合征的患者，所以5-HIAA尿排泄量检测通常对原发性中肠类癌最有用，如阑尾、升结肠、横结肠类癌，
粪便潜血试验
能够帮助诊断大肠类癌。
阳性提示存在消化道出血，需进一步检查才能明确大肠类癌的诊断。
需要注意阳性结果并不一定患有大肠类癌，阴性结果也无法排除大肠类癌。
肿瘤标志物
能够辅助大肠类癌诊断，主要用于评价疗效、评估预后以及监测复发转移。
CEA升高的大肠类癌患者，治疗后，如CEA水平下降代表治疗效果良好，若CEA水平没有下降或反而升高则表明治疗效果差。
术前CEA水平高，经治疗后CEA水平下降，在随诊复查期间如果肿瘤复发或转移，CEA水平会再次升高。
对治疗前CEA不升高的患者，监测CEA意义不大。
肝转移的患者一般都会有AFP升高，若怀疑大肠类癌发生肝转移、或出现明显类癌综合征症状的患者检查AFP水平具有重要意义。
其他实验室检查
如血常规、血生化、尿常规、便常规等检查结果。
了解患者基础健康状况，有助于后续治疗方案的制订。
影像学检查
在诊断过程中，为了确定疾病的部位、评估疾病的分期，常结合多种影像学检查，如CT、MRI、生长抑素受体显像(SRS)等。
CT
全腹部和盆腔平扫+增强 CT 对大肠类癌具有重要诊断价值，CT 能明确类癌分期，有助于治疗方式的选择。推荐所有类癌患者都进行增强CT检查。
大肠类癌没有具有特征性的CT 表现，可以表现为肠壁局部增厚或软组织肿块影。
当大肠类癌病灶比较小的时候，在CT检查中难以发现。
磁共振成像（MRI）
与腹部 CT 检查比较，腹部 MRI检查对发现类癌伴肝转移更具优势，怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查。
对于一些 CT 较难定性的病灶，MRI 检查有利于进一步确定。
评估肿瘤位置、浸润深度,准确分辨淋巴结受累以及直肠系膜筋膜受累情况。
对淋巴结和直肠系膜筋膜的检查优于CT。
特别提醒，做MRI 检查之前需摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
生长抑素受体闪烁成像（SRS）
是定位神经内分泌肿瘤的一种高度敏感、特异的方法。
大多数类癌表达高水平的生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)，因此可通过放射性同位素标记受体，可以进行全身成像，还可提供SSTR表达的相关信息。最常用的标记物为68镓（68-Ga ）。
SRS对于类癌的敏感度及特异性较高，对于类癌的早期发现具有重要意义。
内镜检查
结肠镜检查 ：部分大肠类癌患者可能同时伴有其他肿瘤，如结直肠癌， 因此大肠类癌患者应该进行结肠镜检查。
病理组织学检查
病理检查是大肠类癌的诊断金标准。
可通过内镜、手术取得标本。
病理明确诊断后，结合上述各项检查综合评估肿瘤的大小、浸润深度以及转移情况，综合制定治疗方案。
分级
高分化神经内分泌肿瘤的临床行为和预后与组织学分化和级别密切相关。
WHO根据组织学表现和增殖速度(通过核分裂计数和/或Ki-67标记指数评估)，将高分化胃肠胰高分化神经内分泌肿瘤分为低级别(G1)、中级别(G2)和高级别(G3)。
级别越高，肿瘤恶性程度越高，高分化的G1或G2高分化神经内分泌肿瘤的临床行为一般都呈惰性。所有低分化高分化神经内分泌肿瘤均为G3 NEC，具有侵袭性临床病程。
| 命名 | 分级 | 核分裂计数 | Ki-67 指数（%） |
|---|---|---|---|
| G1 | 低 | ＜2 | ＜3 |
| G2 | 中 | 2~20 | 3~20 |
| G3 | 高 | ＞20 | ＞20 |
鉴别诊断
直肠癌其他病理类型
临床表现及体征几乎一致，只能通过组织病理学检查进行鉴别诊断。
直肠腺瘤
二者均可出现排便习惯改变、便血、腹胀、肠鸣音亢进等症状。
直肠指诊时，直肠腺瘤可触及球形肿物，表面光滑，有蒂或无蒂，活动度好，退指时一般不带血。直肠腺癌直可触及质地较硬的肿块，一般无蒂，退指时手套上可沾染血迹。
病理学检查可明确病变性质。
直肠息肉
二者均可出现排便习惯改变、便血及黏液便、腹痛等症状。
病理学检查可明确病变性质。
痔
痔的便血一般发生于排便时，血与粪便不相混。除便血外还可表现出肛门区域疼痛或瘙痒、肛门肿胀等症状。
直肠腺癌可表现出直肠刺激症状、腹胀、肠鸣音亢进等。
临床不易分辨时，可行内镜检查和病理学检查明确肿物性质。
治疗
治疗原则：个体化的综合治疗策略。根据患者自身健康状况、肿瘤的分期等，采取相应治疗。
治疗目的：早期患者可以达到根治的目的，中晚期患者主要以控制肿瘤进展，延长生存期，改善患者的生活质量为主。
手术治疗
国内关于结直肠类癌的治疗尚存在较多争议，还未形成统一化规范，但手术仍是治疗的主要手段，化学、生物、放射、介入、靶向疗法等亦可作为辅助治疗。
目前，大肠类癌对放化疗不敏感，手术治疗是根治大肠类癌的主要治疗方法,可以明显提高患者的生存时间。
主要包括局部切除术和根治术两大类，可采用内镜手术、腹腔镜手术、开放手术等。
内镜切除
适应症
大肠类癌的最大径
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
未侵犯肌层。
病变中央无凹陷或溃疡者。
特点
内镜下切除创伤小，但可能会切除不彻底。
局部切除术
早期患者除了内镜治疗，还可采用局部切除术。
包括经肛门直肠类癌切除、经肛门内镜微创手术等。
适应证
局限于黏膜下层。
直径未超过2cm。
治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
特点
传统的经肛局部切除创伤也较小，治愈可能性大，但是操作空间小，视野受限。
经肛门内镜微创手术较传统经肛局部切除有更好的视野，并可以切除高位 直肠的病变。
对于直肠类癌尤其是直肠上段的病变,经肛门内镜微创手术是一种安全、微创的局部切除方法，并可以切除肠镜切除术后的残余病灶。
根治手术
直径＞2cm的或者已经累及到肌层的大肠类癌转移几率高，因此需要按照直肠腺癌的治疗原则进行处理。
手术原则
全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹 膜及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。
推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
推荐锐性分离技术。
推荐遵循无瘤手术原则
对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。
适应证
肿瘤>2cm。
侵及肌层。
有淋巴结转转移。
反复多次行局部切除或伴发其他肠管恶性肿瘤者。
治疗原则
在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。
切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。
切除直肠系膜内淋巴脂肪组织以及可疑阳性淋巴结。
尽可能保留盆腔自主神经。
肿瘤侵犯周围组织器官者可考虑联合脏器切除。
肿瘤局部晚期不能切除或不能耐受手术，可行予姑息性治疗，如姑息性放疗。
手术术式
主要包括直肠前切除术（Dxion术）、腹会阴联合切除术（Miles术）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）等。
化学治疗
化学治疗简称化疗，是利用药物杀死癌细胞的一种全身治疗手段，化疗对类癌的疗效还有待确定。
放射治疗
简称为放疗，是通过高能射线杀灭照射野内的肿瘤细胞。是重要的直肠癌局部治疗手段。
放疗对大肠类癌的治疗效果也不确切，一般用于大肠类癌引发的骨转移和脑转移有帮助。
近几年，用放射性同位素标记的生长抑素类似物已投入使用，其具有良好的肿瘤靶向作用，包括111Ln、30Y、177Lu和186Re标记的奥曲肽等，177 Lu标记的奥曲肽有更高的肿瘤摄取度。
类癌综合征的治疗
类癌综合征的治疗主要包括：使用生长抑素类似物进行治疗，针对对肝转移进行治疗针对难治性类癌综合征的治疗、类癌性心脏病的治疗以及类癌危象的治疗。
生长抑素类似物治疗
生长抑素类似物可以和大部分类癌表面的生长抑素受体结合，抑制多种物质分泌，如5-羟色胺，在超过80%的类癌综合征患者中，皮肤潮红和腹泻能够得到显著改善。
生长抑素类似物包括奥曲肽和兰瑞肽。
长抑素类似物除了能够抑制多种物质分泌，控制类癌综合征以外，这两种药物还可以抑制肿瘤生长，起到治疗原发类癌的作用。
肝转移的治疗
肝切除术：肝转移首选的治疗方法。
肝动脉栓塞术：常用于具有肝脏为主的转移性病变且无法手术切除的患者，可有效改善皮肤潮红和腹泻。
难治性类癌综合征的治疗
主要包括特罗司他、干扰素、止泻药和全身治疗。
类癌性心脏病的治疗
包括生长抑素类似物、瓣膜外科手术治疗、利尿剂和特罗他司等。
类癌危象的治疗
主要有奥曲肽、也可以用血管加压药同时使用静脉补液来治疗，类癌危象主要以预防为主。
预后
治愈情况
大肠类癌属于低度恶性肿瘤，总体预后良好。
有报道显示，3年生存率为80.8%，5年生存率为49.2%。
直肠类癌远处转移率为1.7％，远处转移后5年存活率为32.3％。
直肠腺癌若能够尽早发现，及时治疗，预后较好。
预后因素
预后因素是指可能影响患者生存时间和生存质量的一系列因素。
其中对大肠类癌预后影响最大的指标，是远处转移情况，一旦出现远处转移，治疗效果较差，且容易发生复发，缩短患者的生存时间。
临床因素
患者的性别、年龄、身体以及心理素质。
病程、临床症状及并发症等。
肿瘤的部位、大小、性状和生长方式。
能够早诊早治，通过手术和放化疗，常能获得较好的预后。
病理因素
肿瘤的分化程度。
肿瘤的浸润深度、淋巴结转移及转移数目、远处转移。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
适当食用猕猴桃、草莓等质地较软、富含维生素的新鲜果蔬，以保证营养均衡。
适当食用低脂、富含纤维素的食物（苦瓜、芹菜、芒果、燕麦），避免大便过干、过稀，保持排便通畅。
避免吃蛋、蒜、葱、虾等食物。
生活习惯
规律生活，注意休息，避免劳累。
保持心情舒畅。
家庭护理
口腔护理，协助患者漱口、刷牙等，以保证口腔卫生，增进食欲。
维持适宜环境，每天清扫房间并消毒，定时通风，保持温湿度适宜（室温18～22℃，湿度50%～70%）。
人造肛门的护理，人造肛门术后，初期家属应协助指套扩肛，保持肛门周围皮肤干燥。
会阴部的护理，无手术条件的患者，大便频繁，容易引起肛门会阴部湿疹和炎症，建议保持肛门会阴部清洁，可使用肛门坐浴的方式清洗。
随诊复查
随诊的重要性，定期随诊复查有助于及时发现复发和转移，及时调整治疗方案。
术后定期行结肠镜检查是最佳随访手段，术后半年内每3个月进行1次内镜随访，半年后每6个月进行1次随访，也可遵医嘱进行复诊。
预防
预防大肠类癌的措施主要包括筛查、改变生活方式、治疗相关疾病。
筛查
有家族遗传病史的人群，建议定期体检。年龄40～74岁的一般人群，建议定期体检。
改变生活方式
控制体重，积极锻炼身体，身体质量指数（通过体重除以升高的平方计算得来，用于评估营养状况、胖瘦程度或者身体发育水平）尽可能控制在18.5~23.9kg/㎡。
保持良好的饮食习惯：每天饮食种类均衡多样，保证优质蛋白质，如鸡蛋、鱼、牛奶等的补充。
避免进食高脂肪、油炸食物（肥肉、油条等），避免吃腌制食物。
治疗相关疾病
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常