胆汁淤积症
概述
各种原因引起胆汁排泄障碍，分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积
主要表现有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳等
发病与药物、酒精、病毒、胆管结石、胰腺肿瘤等因素有关
根据病情采取病因治疗、对症治疗（如药物治疗、产科处理等）
定义
胆汁淤积症是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，导致胆汁不能流入十二指肠而进入血液的病理状态。
分类
根据发病的解剖学部位可将其分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
肝内胆汁淤积：肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（＜15μm，又称为闰管）及小叶间胆管（15～100μm）病变或阻塞导致胆汁淤积。
肝外胆汁淤积：间隔胆管（＞100μm）、区域胆管（300～400μm）、节段胆管（400～800μm）、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞导致胆汁淤积。
病因
致病原因
引起肝内胆汁淤积
药物、酒精、病毒、细菌、免疫因素，以及妊娠晚期、多胎妊娠的内分泌和代谢负荷因素等，可引起胆汁分泌、排泄出现异常，导致肝内胆汁淤积。
特发性成人肝内胆管缺失症、结节病、特发性淀粉样变性可引起小叶间胆管病变或阻塞，导致肝内胆汁淤积。
引起肝外胆汁淤积
症状
主要症状
黄疸
黄疸为胆汁淤积最重要的临床表现，且黄疸的严重程度随病因不同、病情轻重、病程长短而变化。
表现为皮肤、巩膜出现黄染。
瘙痒
这是胆汁淤积的主要特征。
有时在黄疸之前出现，也可以出现在黄疸症状之后。大部分患者均可以出现瘙痒。
瘙痒程度有差异，往往呈持续性，白天程度轻，夜间会加剧。一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部。
瘙痒部位会出现皮肤抓痕，可反映患者受瘙痒折磨的程度，可以遍布全身手能抓到的部位。
黄色瘤
皮肤脂质沉着形成黄色瘤，其发生与血脂水平相关。
好发部位在眼内眦或手掌皱襞处，也会发生在腕、肘、踝、臂部及会阴等处，一般呈多个结节隆起。
胆汁淤积病情缓解或晚期出现肝衰竭，这时血脂及胆固醇合成会减少，黄色瘤会缩小甚至消失。
疲劳
胆汁淤积患者常常有疲劳症状，可出现于大部分的慢性胆汁淤积患者。
疲劳可表现为正常工作能力缺失、心理和生理功能的下降。
脂代谢紊乱
胆汁淤积患者由于胆汁酸升高而抑制胆固醇的代谢，常存在脂质紊乱。
患者胆固醇和甘油三酯均可升高。
脂肪泻
胆汁淤积后会导致肠道内缺乏足够的胆盐，引起脂肪性食物及脂溶性维生素（A、D、E、K）出现消化吸收障碍。
脂肪泻与黄疸深度成正比，一般表现为大便量大、松软、油质过多、呈灰白色、出现异味。
其他症状
患者早期可无不适症状，部分患者有纳差、恶心、上腹不适等非特异性症状。
可出现一些原发疾病的症状，如腹痛、畏寒、发热等。
并发症
肝性骨营养不良
骨骼疾病是慢性肝脏疾病的并发症，发生机制为骨质疏松和骨软化。
可发生骨骼疼痛和骨折。
脂溶性维生素缺乏
胆汁淤积时，肝脏分泌胆汁排到小肠时出现障碍，肠内胆盐减少，可出现脂溶性维生素缺乏。
维生素Ａ缺乏可致夜盲。维生素Ｅ缺乏表现为肌肉无力、头晕、下肢水肿等。
就医
就医科室
消化内科
当出现皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒等表现时，建议及时就医。
产科
若妊娠期妇女出现瘙痒、黄疸、皮肤抓痕时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前肝胆疾病、妇产科疾病诊治的相关信息，以便给医生更多参考。
可拍照皮肤出现的异常症状，如皮肤颜色变化、抓痕等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤瘙痒？
是否有疲乏、纳差、腹部不适？
有无出现油质多、灰白色的大便？
这些症状持续多久了？
上述症状在什么情况下会加重或缓解？
病史清单
是否有胆管结石等肝胆疾病？
育龄女性是否有多胎妊娠史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
影像学检查：腹部超声、腹部CT、磁共振胰胆管重建
内镜检查：内镜逆行胰胆管造影。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
治疗瘙痒的药物：考来烯胺。
诊断
诊断依据
病史
妊娠晚期女性，或有多胎妊娠史。
可能患有肝、胆、胰疾病。
临床表现
症状
患者可出现皮肤黄绿色或暗黄色的黄疸症状、瘙痒伴有抓痕、多个结节隆起、疲劳等症状。
少数妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇，会出现上腹不适，恶心呕吐、食欲缺乏、腹痛及轻度脂肪泻，但症状一般不明显或较轻，精神状况良好。
体征
若病情进展至肝硬化，可有肝脾肿大、腹部膨隆等。
如为肝外胆管梗阻，则可在上腹部触及肿大的胆囊或肿瘤包块。
实验室检查
血常规
可了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。
病情较长时，可出现轻中度贫血。
血生化
反映胆汁淤积的特征性表现。
胆汁酸对于诊断胆汁分泌受损较胆红素敏感，但是对于大多数的胆汁淤积不如ALP敏感。空腹血清总胆汁酸≥10µmol/l可诊断妊娠期肝内胆汁淤积症。
胆汁淤积可引起胆红素升高，以直接胆红素升高为主。
其他
病毒学检查：诊断妊娠期肝内胆汁淤积症应排除病毒感染，需检查肝炎病毒、疱疹病毒及巨细胞病毒感染等。
血脂检查：主要是胆固醇和磷脂增高。
影像学检查
腹部超声
超声可以根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部位。
肝内胆管直径＞4mm，肝外胆管直径＞10mm，提示胆管扩张；胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻。
腹部CT
能够显示胆道梗阻的原因及部位，能发现胆管扩张和结石的部位。
检查可以排除肝外胆管阻塞、胆囊癌。
磁共振胰胆管造影（MRCP）
可以了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。
MRCP可显示整个胆道系统的影像，如原发性硬化性胆管炎影像显示胆管普遍性或局限性狭窄，以肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄。
内镜检查
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
ERCP直接观察胆管形态。
胆汁淤积时可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。
病理学检查
肝内胆汁淤积的基本病理变化表现为肝细胞内胆汁淤积，肝细胞呈羽毛状变性，伴毛细胆管扩张胆栓形成。严重时以扩张含胆栓的毛细胆管为中心，肝细胞呈腺泡样排列，形成胆汁花环。
肝外阻塞性胆汁淤积病理学特征为门管区周边肝内胆汁湖伴胆汁肉芽肿形成，长期肝外阻塞可引起肝内继发性胆汁淤积。后期可引起门管区纤维化，甚至胆汁性肝硬化。
基因检测
遗传性胆汁淤积性肝病与基因变异相关。
遗传性胆汁淤积性肝病的相关突变基因有JAG1，NOTCH2、SERPINA1、AMACR等。
鉴别诊断
遗传性高胆红素血症
相似点：两者均会出现皮肤、巩膜黄染。
不同点：
遗传性高胆红素血症主要出现在青少年，黄疸可持续存在若干年，往往随年龄增长而逐渐减退。仅有胆红素代谢障碍，而胆汁其他成分正常。
胆汁淤积症主要好发于妊娠期妇女以及有肝胆疾病的患者。胆汁淤积早期，黄疸并不一定会出现，只有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高，而当胆红素超过34.2μmol/L时才显现黄疸。
溶血性疾病
相似点：两者均会出现黄疸。
不同点：
溶血性疾病如地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等发生溶血时，黄疸也会出现，但是肝酶却不升高。
胆汁淤积症会出现肝酶如碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。
治疗
治疗目的：缓解胆汁淤积症状，改善肝功能，预防和减少并发症。
治疗原则：胆汁淤积症的治疗主要为去除病因和对症治疗。具体方法需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估，可选择药物治疗或其他治疗等。
病因治疗
结石、肿瘤等所致时，可手术、经内镜取结石或手术切除肿瘤，解除梗阻。
药物性胆汁淤积需及时停用有关药物。
酒精性肝病积极戒酒。
病毒性肝炎进行相应的抗病毒治疗。
自身免疫性肝炎可用糖皮质激素和/或免疫抑制剂缓解病情。
代谢相关脂肪性肝病需要进行饮食、运动等生活方式干预。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
降胆酸药物
常用药物包括：熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸。
药物适应证：
S-腺苷蛋氨酸可用于治疗肝细胞性胆汁淤积、妊娠期肝内胆汁淤积症和药物性胆汁淤积。
药物的作用：
熊去氧胆酸：具有亲水性、细胞保护作用，且无细胞毒性，可代替毒性胆汁酸，同时能促进肝细胞的分泌作用和免疫调节。
S-腺苷蛋氨酸：作为转甲基作用和转硫基作用中的一部分，参与体内重要生化反应。
用药的注意事项：治疗期间根据病情，每1~2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。
贝特类药物
药物适应证：肝细胞性胆汁淤积、妊娠期肝内胆汁淤积症和药物性胆汁淤积。
药物的作用：抑制胆汁酸合成，增加胆汁的排泌。
用药的注意事项：可能出现腹胀、腹泻等胃肠道反应。
治疗瘙痒的药物
常见的药物包括：考来烯胺。
药物适应证：胆汁淤积性瘙痒。
药物的作用：通过减少胆汁酸的重吸收，减轻瘙痒症状。
用药的注意事项：注意应与其他药物间隔4~6h服用以避免影响其他药物的吸收。
产科处理
对于早期发病、病程较长的重度妊娠期肝内胆汁淤积症，期待治疗的时间不宜过久。
轻度妊娠期肝内胆汁淤积症患者，终止妊娠的时机一般在孕38~39周；重度妊娠期肝内胆汁淤积症患者终止妊娠一般在孕34~37周之间，但需结合患者的治疗效果、胎儿状况及是否有其他合并症等综合评估。
其他治疗
胆汁淤积性肝病患者经积极内科治疗无效、且6～12个月内可能死亡者，可行肝移植治疗。
中医中药如茵栀黄、苦黄等对胆汁淤积性肝病有一定治疗作用。
处于研发中的新型药物，包括FGF19 类似物、norUDCA、Simtuzumab、Infliximab 和粪菌移植等，有望在将来为胆汁淤积性肝病提供新的治疗方法。
预后
治愈情况
如能去除病因，临床症状得到控制，治疗后能较快改善。
如病因未能去除，则治疗效果不理想。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以低脂肪、高蛋白，清淡易消化为主。
减少高胆固醇食物摄入。
多食用新鲜蔬菜和水果。
生活管理
对于孕妇，注意适当休息，孕晚期左侧卧位为主，以增加胎盘血流量。
保持瘙痒部位皮肤清洁、干燥，避免抓伤和感染。
勤换内衣，增加舒适感，瘙痒部位可用温水清洗。
生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动。
心理管理
认真倾听患者的主诉，建议患者根据自己的兴趣如听音乐、看书、看电视等分散精力，提供积极的心理支持，减轻焦虑。
保持积极乐观的心态，避免精神紧张、焦虑等不良情绪。
预防
有肝胆疾病、多胎妊娠等高危因素的人群需要进行定期体检。
饮食规律，避免大量饮酒，预防肝胆等疾病的发生。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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