儿童肿瘤
概述
一种儿童时期因局部组织细胞异常增殖而形成的新生物
常见症状有局部肿块、发热、疼痛、贫血、体重减轻等
可能与遗传、基因突变、感染、化学、辐射等因素有关
良性肿瘤一般以手术治疗为主，恶性肿瘤一般以手术，放、化疗，靶向治疗为主
定义
儿童肿瘤是一种儿童时期以组织细胞异常增殖为特点的一大类疾病。
肿瘤性增殖常常表现为机体局部的肿块，但血液系统的恶性肿瘤（白血病）并不一定形成局部肿块。临床上表现为“肿块”的情况也并不都是真正的肿瘤（如肠梗阻可出现腊肠样肿块）。
严格来说，癌仅指上皮组织的恶性肿瘤，但日常所说“癌症”（cancer），通常泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤等。
儿童肿瘤的种类繁多，临床表现各异，以良性肿瘤多见，恶性肿瘤较成人少见。
分类
儿童肿瘤可分为良性肿瘤、恶性肿瘤以及交界性肿瘤。
良性肿瘤
良性肿瘤不侵袭和转移至其它组织或器官，常生长缓慢，对人体的危害小。
恶性肿瘤
恶性肿瘤常侵犯机体各个系统，可引起功能障碍，形态上分化不成熟、生长快，恶性程度高，不易治愈，对人体的危害大。
交界性肿瘤
交界性肿瘤同时具有良性和恶性肿瘤的特征，如生长缓慢，但又可以发生转移，只是转移率较低。
常见有卵巢交界性黏液性肿瘤、交界性透明细胞肿瘤、交界性布伦纳（Brenner）瘤、上皮样血管内皮瘤等。
发病情况
全国儿童肿瘤监测机构肿瘤患儿的出院人次中，前5位的疾病为白血病（57.21%）、不明及其他（16.21%）、淋巴瘤（8.15%）、脑瘤（5.63%）、骨肿瘤（3.31%）。
从年龄及性别构成中，男性肿瘤患儿人次比例为59.52%，女性为40.48%。3岁年龄组所占比例最高（10.04%），其次为4岁（9.66%）以及5岁（8.43%）。
白血病
白血病是我国发病率最高儿童恶性肿瘤，据调查，我国儿童白血病的发生率为3/10万～4/10万。
男童发病率高于女童。
淋巴瘤
儿童及青少年淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。
二者的发病率和年龄及地区相关，其中约80%为非霍奇金淋巴瘤。
脑瘤
骨肿瘤
发生原因复杂，分类很难全面、明确。
儿童恶性肿瘤一般在就诊时已有远处转移者多见，常见远处转移部位包括淋巴结、骨髓、骨、肺、肝、脾和中枢神经系统等。
病因
儿童肿瘤可能与遗传、基因突变、感染、化学、辐射等因素有关，但更多是受内外环境多种因素调节的。
致病原因
儿童肿瘤致病因素与遗传有关。
X射线、γ射线、核辐射等辐射可导致儿童肿瘤，如白血病等，辐射剂量越大，发病率越高。
苯及其衍生物、氯霉素、保泰松和细胞毒性药物、溶剂及杀虫剂均可诱发白血病。
更多儿童肿瘤是受内外环境多种因素协同作用而引起，如原癌基因、抑癌基因、病毒、细菌、寄生虫均可引发儿童肿瘤，如EB病毒可引发伯基特淋巴瘤，C型RNA病毒与白血病、霍奇金淋巴瘤相关，人类T细胞白血病病毒与白血病相关等。
发病机制
儿童肿瘤可由于先天性因素，即胚胎期已存在的DNA多发性突变，在出生后遭遇后天诱发因素，如感染、化学、辐射等因素时基因再次突变（双突变或多次突变），可导致儿童肿瘤的发生概率明显增高。
少数儿童肿瘤具有家族遗传倾向，由亲代遗传获得致病基因，从而易引发某种肿瘤，例如家族性腺瘤性息肉病。
症状
儿童肿瘤随着病情进展，可出现肿块、疼痛、眼部表现、腹痛、腹胀等局部症状，全身可出现发热、乏力、贫血、体重减轻等症状。
局部症状
肿块
局部触及或发现明显包块常为首发症状，如血管瘤等，位置较深者不易发现。
良性肿瘤生长缓慢，长时间内体积变化不大，如纤维瘤。
疼痛
随着肿瘤生长、转移等，会破坏、侵犯局部组织或神经，可出现持续和不明原因的疼痛。
以肾母细胞瘤、骨肉瘤等多见。
眼部表现
儿童肿瘤压迫或浸润症状可引起眼部症状。
如白瞳、眼眶青紫、眼球凸出、瞳孔缩小、眼睑下垂等表现。
腹痛、腹胀
儿童腹内肿瘤，如肾母细胞瘤等，随病情发展，可出现肿块持续增大、腹水。
可引发腹痛、腹胀的症状。
全身症状
肿瘤细胞可分泌异常细胞因子，儿童可有乏力的主观感觉，不具有特征性。
肿瘤的骨髓浸润或感染、消耗、饮食减少等原因，可造成血细胞减少，导致儿童贫血，如白血病等。也可伴有皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等症状。
因瘤体消耗能量、营养摄入不足并发感染等情况，可导致儿童体重减轻，出现营养不良等现象，恶性肿瘤晚期儿童可极度消瘦，呈现恶抑质状态。
就医
就医科室
小儿外科
当儿童出现体表局部肿物、持续和不明原因的疼痛、腹痛或腹胀等症状，建议及时就诊。
血液科
儿童如出现身体消瘦、面色苍白、皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等症状或者体检时发现肝脾肿大等情况，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生会进行体格检查，建议给儿童穿宽松、易脱的衣物，以便更好的进行检查。
家长应记录儿童出现症状的时间、频率、严重情况等，以供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子身上是否有肿块？是否进行性增大？活动度如何？
孩子是否有感到疼痛？疼痛是否转移？
孩子是否有腹痛、腹胀症状？腹痛持续时间？变换体位后是否减轻？
近期是否有不明原因的发热？体温最高多少度？
近期是否有皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等症状？
近期是否有体重不增或体重减轻？
病史清单
孩子生活中是否有长期接触放射性物质？是否有过放射治疗史？
孩子有无反复感染病史？
孩子有无先天性基因缺陷病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线、超声、核素显像、PET-CT、骨扫描等。
细胞学检查：胸、腹水、脑脊液、骨髓常规等细胞学及组织学检查。
诊断
诊断依据
当儿童有肿瘤相关临床症状者应考虑肿瘤的可能，比如有局部肿块者，可结合临床症状、体征、实验室检查及影像学检查辅助诊断。
最终需要依靠病理学检查明确是否为肿瘤，肿瘤性质及类型。
病史
家族中有家族性腺瘤性息肉病、白血病等肿瘤患者。
生活环境中有放射性物质接触史，有放射治疗史。
有反复感染病史。
有先天性基因缺陷病史。
临床症状
如淋巴瘤，首发症状常表现为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，也可发生发热、盗汗、及消瘦等全身症状。
实验室检查
血常规
为常规检查，可监测白细胞、红细胞、血小板及外周血异常白细胞数量等，进行辅助诊断。
如白血病患儿晚期血小板常极低，红细胞及白细胞也可减少，或白细胞异常增高。
肝、肾功能
多辅助判断肝脏肿瘤及肾母细胞瘤、白血病等严重程度。
甲胎蛋白（AFP）
AFP阳性可用于协诊原发性肝细胞癌、恶性畸胎瘤、卵黄囊瘤等。
而经治疗后原已下降的AFP又复增高时，说明有肿瘤复发或转移。
神经元特异性烯醇化酶
神经元特异性烯醇化酶（NSE）是参与糖酵解途径的烯醇化酶中的一种，存在于神经组织和神经内分泌系统。
血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶
骨肉瘤可有血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高。
这与肿瘤与成骨细胞的活动程度有关，可用于监测术后疗效、复发或转移，但并非特异性肿瘤标记物。
香草杏仁酸及高香草酸
香草杏仁酸（VMA）是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢终末产物，高香草酸（HVA）是多巴胺的代谢最终产物。二者由肾脏经尿排出。
可通过电泳技术检测尿液，可用于协诊神经母细胞瘤，并检测对治疗的反应。
人绒毛膜促性腺激素
儿童生殖细胞瘤可有人绒毛膜促性腺激素升高。
影像学检查
X线
可用于判断头颅、胸部、腹部等处肿瘤以及骨肿瘤。
如骨肉瘤可表现为溶骨性破坏，呈日光放射状；骨巨细胞瘤可形成空洞，呈肥皂泡样改变。
超声
此方法安全、无创，常作为腹腔内病变的初筛，并可分辨为囊性或实性，还可作为肿瘤治疗前后的随诊监测。
囊性表现为低回声，肿块边界光滑、轮廓整齐，清楚肿块周边可见血流信号。
实性表现为强回声，肿块边界不清楚或者欠清楚，其内可见血流信号。
核素显像
放射性核素扫描可显示2cm以上肿瘤，如碘131可用于判断甲状腺肿瘤。
CT及磁共振成像
可用于查找肿瘤的部位和大小情况，可协助肿瘤的分期及了解肿瘤与周围组织的关系，如有无淋巴结转移。
PET/CT
为全身扫描检查，可直观地看到肿瘤在全身的受累部位及情况，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点。
适用于肿瘤临床分期、评价治疗效果及肿瘤复发评估等情况。
骨扫描
是通过注射放射性药物（骨显像剂）后的一种全身性骨骼的核医学影像检查，可通过放射性异常浓聚或稀疏现象反映骨代谢是否异常。
骨扫描比X线检查发现的病灶要早，可早3～6个月。
内窥镜
如膀胱镜或逆行肾盂造影检查常作为泌尿系肿瘤检查的辅助方法。
细胞学检查
脑脊液
可确定有无中枢神经系统受累，为白血病、淋巴瘤和中枢神经系统肿瘤等治疗前的常规检查。
骨髓检查
了解骨髓细胞变化情况，骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。
多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始及幼稚细胞为主；少数骨髓象增生低下。
本检查需要做骨髓穿刺，家长要做好儿童的心理安抚，不要太紧张，放松心情配合医生即可。
组织学检查
切取活检
通过手术从病变处切取小块组织进行病理切片检查。
适用于病变较大、部位较深或尚未破溃的肿瘤。
钳取活检
适用于体表或腔道黏膜等表浅肿瘤或溃疡性肿瘤，如消化道、支气管等处的活组织检查。
切除活检
适用于肿瘤较小或较浅的情况。
通常将整个病灶切除，既可进行活检，同时能达到对肿瘤进行外科治疗的目的。
针吸活检
可吸取深部的组织，可供组织病理学诊断。
但有可能引起出血或肿瘤转移，也可能使肿瘤沿穿刺针道播散。
分级和分期
分级
病理学上，对于恶性肿瘤常使用三级分级法。Ⅰ级为高分化，分化良好，恶性程度低。Ⅱ级为中分化，中度恶性。Ⅲ级为低分化，恶性程度高。
部分肿瘤采取两级分级法，低级别为分化较好，高级别为分化较差。
分期
儿童恶性肿瘤可采取国际上广泛采用TNM分期。
T指原发肿瘤的情况，随着肿瘤大小和侵袭范围的增加，依次用T1～T4来表示，Tis代表原位癌。
N指区域淋巴结转移的情况。N0表示无淋巴结转移，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1～N3表示。
M指远处转移，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。
鉴别诊断
儿童肿瘤种类众多，本文主要介绍良性肿瘤及恶性肿瘤的鉴别要点。
| 良性肿瘤 | 恶性肿瘤 | |
|---|---|---|
| 分化程度 | 分化好，异型性小 | 不同程度分化障碍或未分化，异质性大 |
| 核分裂象 | 无或少，不见病理性核分裂象 | 多，可见病理性核分裂象 |
| 生长速度 | 缓慢 | 较快 |
| 生长方式 | 膨胀性或外生性生长 | 浸润性或外生性生长 |
| 继发改变 | 少见 | 常见，如出血、坏死、溃疡形成等 |
| 转移 | 不转移 | 可转移 |
| 复发 | 不复发或很少复发 | 易复发 |
| 对机体的影响 | 较小，主要为局部压迫或阻塞 | 较大，破坏原发部位和转移部位的组织 |
治疗
治疗目的：国际公认的儿童肿瘤标准治疗策略为“保护器官、切除肿瘤、配合化疗”。
急性期治疗
呼吸道梗阻
常由于肿瘤压迫气道或侵犯纵隔引起。
可通过变换体位，保持通气，缓解呼吸困难症状，必要时可通过气管插管，机械通气等方式进行处理。
急腹症
很多肿瘤原发于腹腔内，常出现上下消化道出血、机械性肠梗阻、继发感染、肠穿孔等症状，可及时通过外科急诊手术和对症措施帮助缓解。
肿瘤溶解综合征
主要采取碱化尿液，利尿，口服别嘌呤醇或拉布立海等方式进行治疗。
一般治疗
急症入院者应监测其心率、血氧饱和度、血压等指标，注意患儿的意识、心率、血压、呼吸循环等指标。
注意休息，防止感染，及时补充水分及营养，避免水电解质紊乱、营养不良，尤其是进食不佳者。
对症治疗
如有局部感染、疼痛可使用抗生素，如细菌感染，可外用莫匹罗星软膏等。
若化疗导致骨髓抑制明显，可给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等支持药物。
明显贫血者，可输注红细胞，因血小板减少而出血者，可输注血小板治疗或应用重组人血小板生成素注射液（TPO）。
靶向治疗
用于恶性肿瘤的治疗，常见药物有利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、伊马替尼、达沙替尼、吉非替尼、厄洛替尼、重组人血管内皮抑素等。
优点：具有非细胞毒性和靶向性，起调节作用和细胞稳定性作用，效率高、疗效显著、不良反应较少。
缺点：具有局限性，仅适用于具有某类靶点和符合适应证的肿瘤患儿，难以实现完全治愈；治疗费用较高；也可出现耐药。
手术治疗
良性肿瘤要施行肿瘤完整切除手术，除颅脑肿物采用剥离或大部分切除外，其余的儿童肿瘤应尽量将肿瘤周边少许正常组织一并切除。
若为交界性肿瘤，需在良性肿瘤手术标准下扩大切除范围。
恶性肿瘤术前要通过肿瘤侵袭层次、范围等进行综合评估，以确定手术方式及切除范围，应尽可能将肿物完全切除，以减少肿瘤转移的风险。
适用于大部分未扩散的肿瘤，能提供准确的病理分期及组织学类型，可提高生存时间及生存质量。
预防性手术
用于潜在恶性趋向可能的患者。
诊断性手术
可用细针抽吸术、穿刺、钳取或切除活检等获取组织，以便明确肿瘤性质、类型、分期等。
根治性手术
适用于肿瘤没有远处转移者，将其所在的器官大部分或全部，连同区域淋巴结一并切除。
该术式不能保证治愈，部分患者会出现复发或转移。
姑息性手术
常用于肿瘤侵袭严重或已经发生转移时，或因患儿无法耐受、有严重并发症时，可先进行手术帮助缓解症状。
转移灶切除术
此术式用于晚期肿瘤，手术难以治愈。
临床常见肝、肺、脑转移灶切除手术，可帮助患儿提高生存质量，还可能帮助延长生存时间。
结构重建与功能康复术
目的是最大程度地恢复患儿的器官形态和功能，并能满足根治性手术对肿瘤大范围切除的需要，以提高手术的效果，在保证治疗效果的基础上提高患者生存质量。
如部分放疗或外科手术导致的肌肉损伤可通过肌肉挛缩松解术帮助患者恢复肌肉功能。
化学治疗
包括根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等。
对儿童敏感性高，可有效延缓肿瘤进展或治愈肿瘤。
具有毒副作用，可导致多系统出现不同的不良反应。
常用化学治疗药物
用于恶性肿瘤手术前和/或手术后，可显著提高治愈率。
常见化疗方式
根治性化疗
有些肿瘤通过积极化疗可能治愈或疗效较好。
辅助化疗
用于手术治疗、放射治疗等协同治疗，针对潜在转移病灶，防止复发而进行的化疗。
可延缓病变进展、改善症状。
新辅助化疗
针对未发生远处转移的肿瘤患儿，在接受手术或放射治疗前先进行化疗，其目的是使肿瘤体积缩小、降低瘤负荷，还可以决定后续治疗。
姑息性化疗
是针对于晚期肿瘤的治疗，部分患儿肿瘤体积可缩小，肿瘤相关症状可减轻，可提高患儿生活质量和延长生存期。
不良反应
消化系统毒性：可出现恶心、呕吐、口腔黏膜炎、腹痛、腹泻等症状。
骨髓抑制：可诱导骨髓中的造血细胞凋亡，引起白细胞、中性粒细胞、血小板和红细胞数量的减少，还可有贫血、出血等相关症状。
神经毒性；中枢神经毒性会表现为偏瘫、失语、认知功能障碍和智商降低等症状，外周神经毒性可出现肢体末端感觉异常、感觉迟钝、疼痛和麻木以及膀胱张力减弱、便秘等表现。
皮肤损害：患儿可出现脱发、皮疹、皮炎、色斑等表现。
泌尿系统损害：患儿可有肾实质损伤及尿路刺激症状。
放射治疗
肿瘤放射治疗是局部治疗手段，用于治疗局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤，包括根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗等。
可延缓病变进展，缓解症状，控制局部肿瘤发展，提高生存率。
根治性放疗
以根治肿瘤为目的的放疗方式。
常用于儿童头颈部肿瘤、早期霍奇金淋巴瘤、伴有孤立巨大肿物的淋巴瘤、骨巨细胞瘤等。
辅助性放疗
常与手术治疗和/或化疗联合应用。
姑息性放疗
用以缓解症状、延缓病变进展。
适用于肿瘤晚期或有脑、脊髓、骨等部位转移者。
不良反应
早期不良反应
在治疗中或治疗后短期内出现，包括恶心、呕吐、厌食、皮肤痒、乏力、口咽疼痛、毛发脱落等表现。
大部分症状为暂时性的，停止治疗后可自行恢复。
晚期不良反应
在治疗后数月或数年后可能出现以下症状
神经损伤：如学习障碍，认知降低，行为改变等。
心肺功能异常：如呼吸困难、咳嗽等。
其他：食道梗阻、食管瘘道等表现，症状较为严重且长久。
预后
治愈情况
儿童恶性肿瘤治愈情况有所差异，通常经早期及时有效的治疗有痊愈可能。
目前，急性淋巴细胞白血病5年生存率达75%～88%。急性髓细胞白血病初治完全缓解率已达到80%，5年无病生存率约40%～60%。
霍奇金淋巴瘤经化疗、放疗治疗后预后一般良好，5年无病生存率可达80%～90%。
小儿颅内肿瘤的预后较差，主要因为小儿颅内肿瘤恶性者多且切除困难。
危害性
发生在某些特殊部位的肿瘤，会破坏该结构的原有功能。如颅脑、神经肿瘤，可能会造成偏瘫、痴呆、失语等。
如喉部肿瘤经治疗后会影响发音、吞咽功能，需要及时做开口、吞咽、发声练习，提高生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
调整饮食习惯，合理营养，鼓励患儿进食，少食多餐。
提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养的供给，维持水、电解质平衡及内环境稳定，增强机体的抵抗力。
生活管理
多休息，适当活动，规律作息。
生活中避免接触有害射线、汽车尾气、化学物品等。
保持居住环境空气清新，多通风换气。
家长可戒烟或不抽烟，减少儿童被动吸烟。
心理支持
注意儿童情绪，多和儿童沟通交流，可通过聊天、听音乐等方法帮助缓解压力，保持愉快心情，鼓励其建立战胜疾病的信心，积极接受治疗。
病情监测
遵医嘱服药，了解药物注意事项，不可随意增减药量或停药。
用药后不缓解或出现不良反应也要及时就医。
平时还要注意观察儿童的体温、呼吸等状况，如出现发热、剧烈疼痛、呼吸困难等情况时要及时就医。
随诊复查
儿童肿瘤治疗后要定期复查，尤其是有恶变倾向及恶性肿瘤者，可以早发现肿瘤的复发和转移情况，及早进行治疗，还可以监测疗效。
复查包括影像学检查、生化学检查、骨髓检查、肿瘤标志物检查等为主，可了解患者疗效及有无合并症、复发或转移，以便给予及早的治疗。
一般复查周期为治疗后2年内，每3月复查1次；2年至5年内，每半年复查1次；5年后每年复查1次。
患恶性肿瘤者也可检测肿瘤标志物随诊。建议在治疗开始后1～3年内，每3个月检测1次肿瘤标志物；3～5年内每半年1次；5年以后每年1次。
若随访中发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移，需进行系统评估。
具体复查周期应遵医嘱。
预防
一级预防
避免接触致癌物，如采取预防措施，以防止接触有毒化学品，减少辐射暴露等。
二级预防
早发现、早诊断和早治疗，如定期进行体检。
三级预防
在肿瘤患儿饮食中增加蔬菜、水果、谷物等含量，避免吃油膩，腌制重烤类食物。
早睡早起，保证休息，适当活动，以免内分泌紊乱。
及时治疗炎症、病毒感染等疾病，避免刺激机体细胞。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常