恶性肺结节
概述
病理诊断为恶性的肺结节
可出现咳嗽、胸痛、咯血、发热、消瘦、乏力等症状
原发性肺癌、类癌、其他癌症转移到肺等可导致
以手术治疗为主
定义
病理活检是肺结节良恶性诊断的金标准。病理发现肿瘤细胞的肺结节称为恶性肺结节。
恶性肺结节是肺部异常生长的组织，通常表现为肺部的一个或多个类圆形结节。这些结节可能是原发性（起源于肺部），也可能是继发性（其他部位的肿瘤细胞扩散而来）。
分类
根据恶性肺结节大小分类
微小肺结节：直径<5mm。
肺小结节：直径5~10mm。
肺结节：直径≤30mm。
根据恶性肺结节密度分类
实性结节：肺内结节密度升高呈软组织密度，结节密度较为均匀，其内走行的血管和支气管影被掩盖。
亚实性结节：包括磨玻璃结节和部分实性结节，在CT影像上结节阴影不能掩盖其中走行的血管或支气管影。
根据恶性肺结节数量分类
孤立性肺结节
多发性肺结节。
根据组织学类型分类
腺癌：大约占50%。
鳞状细胞癌：20%～25%。
发病情况
我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT（LDCT）筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9%（804/3512），其中恶性结节患者比例达6.34%（51/804），肺癌检出率为1.5%（51/3 512）。
直径<5mm的微小结节恶性率<1%，直径5~9mm的结节恶变率为2%~6%，直径8~20mm的结节恶变率为18%，直径>20mm的恶变率>50%。
病因
恶性肺结节主要见于肺癌等肿瘤性疾病，年龄、性别、种族、吸烟等都是恶性肺结节的高危因素。
致病原因
恶性肺结节的常见病理类型包括原发性肺癌、类癌和转移癌。
原发性肺癌
初始就生长在肺部的恶性肿瘤，表现为肺结节，病理类型包括腺癌、大细胞癌、鳞癌，少数可见原发性肺肉瘤或原发性结外淋巴瘤。
转移癌
恶性肿瘤从身体其它部位转移到肺部。
类癌
一种小的、生长缓慢的恶性肿瘤，虽然类癌通常是支气管内的，约 20%表现为外周、边界清晰的肺结节。
高危因素
患者年龄、性别、种族、吸烟、家族史和既往病史都是恶性肺结节的高危因素。
年龄
随着年龄增长，恶性肺结节的可能性增加。肺癌在不足35岁年轻人罕见，在不足40岁人群少见，年龄每增加十年，肺癌发病率都稳步上升。
性别
Boiselle等学者分析了那些伴有实性、非实性或亚实性结节的人群，发现磨玻璃结节在女性人群中恶性风险最高。
PanCan研究中也发现女性人群中肺结节恶性风险是男性人群的1.8倍。
家族史
有结节和肺癌家族史的患者比没有家族史的患者更容易发生恶性肺结节。一级亲属患肺癌时其本人患癌风险升高至正常情况的1.5~1.8倍。
种族
国外研究发现不同种族的人肺结节恶性概率不同。
既往病史
曾有癌症病史会增加结节恶性的可能性。另外，慢阻肺、肺纤维化与肺癌的关联也很密切。
吸烟/雪茄/电子烟
吸烟者和曾经的吸烟者肺结节的恶性率远高于不吸烟者。主动吸烟人群肺结节的恶性率显著增高，被动吸烟（二手烟暴露史）影响稍小，但依然是恶性肺结节的危险因素。
环境因素
一些职业暴露增加恶性肺结节的可能，包括接触石棉、氡、铀、镭等。
长时间生活在空气污染严重的地区可能增加恶性肺结节的风险，因为空气中的有害物质可以损伤肺部细胞。
症状
在早期阶段，恶性肺结节可能没有明显症状，随着肿瘤的发展，症状逐渐出现并加重。
主要症状
咳嗽
咳嗽最常见的症状之一。
有不同程度的咳嗽，多为刺激性干咳或伴有少许白黏痰。
部分还可以反复发生痰中带血，或咯血的症状。
胸痛及发热
有时还可以出现不同程度的胸痛和胸闷。在深呼吸、咳嗽或大笑时明显。
若肺结节逐渐增大，压迫大支气管时，可表现为胸闷、气短、喘息、呼吸困难、呼吸不畅。
部分患者可有癌性发热。
其他症状
声音嘶哑
恶性肺结节逐渐增大压迫或侵犯喉返神经可导致声音嘶哑。
全身症状
因食欲减退、代谢紊乱等导致身体消瘦。
恶性肺结节还会引起体温升高，全身乏力，影响日常生活。
并发症
胸腔积液
恶性肺结节中的癌细胞可侵及胸膜，引起胸痛、胸腔积液，进一步加重呼吸困难。
肺炎
当肺结节逐渐增大，影响正常痰液排出时，肺部可出现感染，引发肺炎。
转移
恶性肺结节中的癌细胞可转移到其他器官，如肝、脑、骨等，导致相应部位的症状，如喘闷、吞咽困难、骨痛、颅内转移。
就医
就医科室
胸外科、呼吸内科
如果出现持续性咳嗽，尤其是伴随咳痰或咳血，建议及时到呼吸内科、胸外科就诊。
如果肺结节短期内（通常为3个月复查肺CT）迅速增大或表现为分叶征、毛刺状或累及胸膜时，也需要及时到呼吸内科、胸外科就诊。
肿瘤科
如果明确诊断为恶性肺结节，但无法手术切除时，可前往肿瘤科就诊治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者及家属需要整理并携带以往的病史资料，包括病情、诊断、治疗过程等。
患者及家属带上近期的相关检查报告，如X线、CT扫描、血液检测等。
患者需记录症状出现的时间、持续时间、程度等，以便向医生详细描述。
了解家族中是否有肺癌或其他癌症病例，以便医生评估遗传风险。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有咳嗽、咯血、胸痛的症状吗？何时出现的？最近有加重吗？
是否出现呼吸困难和胸痛？这些症状在特定动作或情况下是否加重？
近期是否有发热？
是否有声音嘶哑？
近期体重有无下降？
还有其他不适的症状吗？
病史清单
是否吸烟或曾有吸烟史？
是否有环境或高危职业暴露史？
既往是否患恶性肿瘤？
是否有肺癌家族史？
既往患有慢阻肺、肺纤维化或癌症等疾病吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：近3年的胸片、胸部CT、PET-CT等检查。
实验室检查：肿瘤标志物检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
恶性肺结节的诊断主要依靠病史、临床表现、检查尤其是病理检查结果。
诊断依据
病史
有长期吸烟史。
有环境或高危职业暴露史。
有肺癌家族史。
临床表现
有胸痛、咳嗽、痰中带血，甚至有咯血、发热、消瘦、乏力等症状。
实验室检查
痰液细胞学检查
对患者咳出的痰液进行显微镜检查，观察是否存在异常细胞。
这是一种较为简便的检查，可在初步筛查中提供一定的诊断依据。但痰液细胞学检查的敏感性和特异性有限，需要与其他检查结果结合分析。
肿瘤标志物检测
血清肿瘤标志物如CEA、NSE、CYFRA21-1、SCC等可能在恶性肺结节患者中升高，但其敏感性和特异性有限，仅作为辅助诊断手段。
影像学检查
胸部CT检查
包括普通的肺部CT，还有三维的肺部CT重建、肺部增强CT，能够提供肺结节的大小、形态、密度等信息，是目前诊断恶性肺结节的重要手段。薄层胸部CT检查可更好地帮助鉴别诊断。增强CT扫描可观察结节的强化情况，有助于区分良恶性。
恶性肺结节在CT扫描中可呈现为边缘不规则、密度不均匀、毛刺征、边缘粗糙、分叶征、胸膜凹陷征，以及血管扩张或扭曲等表现。恶性结节增强>20亨氏单位。
PET-CT检查
该检查适用于直径大于8毫米的实性结节，有助于鉴别其良恶性。对于疑似恶性结节的患者，PET-CT可用于评估转移情况和选择最安全的活检靶点。
PET-CT结合了正电子发射断层扫描（PET）和计算机断层扫描（CT），可同时提供结构和代谢信息。
恶性肺结节在PET-CT中通常表现为高代谢结节，即显著摄取放射性葡萄糖（FDG），在大多数评估诊断性能的研究中，常采用SUV>2.5作为临界值来区分恶性概率高的肺结节。
与实性结节相比，PET-CT无法可靠描述磨玻璃结节或部分实性结节的磨玻璃成分，PET检出磨玻璃结节中恶性肿瘤的敏感性和特异性较低。
病理学检查
可在CT引导下穿刺活检或通过气管镜、纵隔镜、胸腔镜等，获取组织标本进行病理检查和基因检查。
对肺癌相关基因突变进行检测，如EGFR、ALK、ROS1等，有助于制定个体化治疗方案，如靶向治疗。
非手术活检
非手术活检可通过经气道(支气管镜技术)或经胸壁（经胸）穿刺活检对结节取样。
适应证：若结节恶性概率为中等(5%～65%)，或者恶性概率高(>65%)但患者不适宜手术或倾向于非手术方式；考虑良性疾病但需要治疗(如分枝杆菌病)；偶尔用于非常希望尽快确定诊断的恶性肿瘤风险低的患者。
较大的中心型病变通常优选支气管镜技术（支气管内超声和传统支气管镜），而较小的周围型病变则优选经胸壁穿刺活检。
支气管镜检查：使用支气管镜观察气道内情况，发现异常结构，并可进行活检取样。
细针穿刺活检：在CT或超声引导下，经皮穿刺肺部病变区域，取得组织样本进行细胞学或病理学检查。此检查有助于确定结节性质，区分良性与恶性。
手术活检
手术切除活检是诊断肺结节的金标准，还可治愈某些恶性肿瘤。
对于适宜手术的患者，如果肺结节恶性概率高(>65%)，或者恶性概率为中等但非手术活检不能诊断或疑似恶性肿瘤，首选经电视胸腔镜手术行诊断性楔形切除；疑似需要治疗的良性疾病，如分枝杆菌感染；非手术活检不具诊断性，或偶尔用于非常希望明确诊断的患者。
行电视胸腔镜手术时，一般通过目视观察定位要切除的结节，因此最适用于靠近胸膜表面的肺结节。
通过楔形切除后行冷冻切片分析，一般可在术中确诊。如果诊断符合非小细胞肺癌，则手术最好转为肺叶切除术（如果保留肺功能非常重要，则仅行肺部分切除术），并联合纵隔淋巴结取样或清扫术。对于恶性肺结节，可在单次手术中完成诊断、分期和治疗。
注意：对于直径<1.1cm的病变，以及某些特定病理，包括低级别或癌前腺癌如MIA、AIS、AAH和类癌，冷冻切片病理检查不太可靠。因此，如果冷冻切片最初没有发现癌症而随后通过常规组织学检查确诊非小细胞肺癌，可能需行二次手术。
分期
对恶性肺结节的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前肺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况。
【特别提醒】T、N、M后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。
总体分期
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| 0期 | TisN0M0 |
| ⅠA期 | T1N0M0 |
| ⅠB期 | T2aN0M0 |
| ⅡA期 | T2bN0M0 |
| ⅡB期 | T1a～cN1M0、T2aN1M0、T2bN1M0、T3N0M0 |
| ⅢA期 | T1a～cN2M0、T2a～bN2M0、T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0 |
| ⅢB期 | T1a～cN3M0、T2a～bN3M0、T3N2M0、T4N2M0 |
| ⅢC期 | T3N3M0、T4N3M0 |
| ⅣA期 | 任何T、任何N、M1a～b |
| ⅣB期 | 任何T、任何N、M1c |
鉴别诊断
恶性肺结节需要与良性肺结节、炎性病变疾病鉴别。
良性肿瘤、炎性病变
相似点：影像学检查中都表现为肺部结节，也可出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
不同点：
影像学：恶性肺结节在CT或MRI上表现出边缘毛糙、病灶增长速度快等特点，而良性肺结节或炎性病变的边缘可能较光滑，增长速度较慢。
病程：恶性肺结节发展较快，症状加重速度较快，而慢性炎症性病变和良性肿瘤的病程可能较长，症状加重速度较慢。
病理学检查：恶性肺结节的病理学检查结果可见癌细胞，而良性结节和炎性病变的检查结果则无癌细胞。
治疗
治疗目的：尽早干预，改善预后，延长生存期。
治疗原则：恶性肺结节以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗或者中医治疗。
手术治疗
恶性肺结节以手术治疗为主，目前主要采用电视胸腔镜手术进行治疗。
适应证：早期非小细胞肺癌（NSCLC），尤其是肺癌分期为Ⅰ或Ⅱ的患者。
手术治疗主要为电视胸腔镜手术（VATS）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。具体的手术方式要根据病灶的位置大小、有没有浸润、扩展进行综合评估。
对于高龄、不能耐受手术的患者，比如心功能不好、肺功能不好的患者，可以采取其它的治疗方法，比如立体定向放射治疗。
其他治疗
恶性结节常结合以下多种方法进行治疗，可以提高治疗效果，延长患者生存期。
化学治疗
适用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）以及不能手术的患者。
化疗可能导致副作用，如恶心、脱发、白细胞减少等，需要密切监测患者的血常规和肝肾功能，并给予相应的支持治疗。
放射治疗
放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、综合性放疗等。
适用于局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）以及不能手术或化疗的患者。
放疗可能导致皮肤红肿、食管炎等，需要密切关注患者的症状，并给予相应的对症治疗。
靶向治疗
针对肿瘤细胞特有的基因突变或蛋白表达来选择相应的药物，以抑制肿瘤的生长。
适用于具有特定基因突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）。
EGFR阳性者可使用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、阿美替尼等靶向药物。
ROS1阳性者常使用克唑替尼（国内），恩曲替尼（国外）。
MET14外显子跳突的晚期非鳞状细胞癌患者无法耐受化疗可使用赛沃替尼。
BRAF V600E突变阳性的晚期 NSCLC患者可使用达拉非尼联合曲美替尼。
免疫治疗
该方法通过刺激或增强患者自身免疫系统，帮助免疫系统识别和攻击癌细胞。
适用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，尤其是那些已经接受过化疗但疗效不佳的患者。
目前主要应用免疫检查点抑制剂，有PD-1抑制剂，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等，以及PD-L1抑制剂，如度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗等。
免疫治疗可能导致免疫相关副作用，如皮疹、肝功能异常、肺炎等。
中医药治疗
治疗作用
中医药治疗可作为肺癌的辅助治疗手段，有助于减轻放疗、化疗、免疫治疗的不良反应。
可帮助调节患者免疫功能和身体状况，改善癌症生活质量，对提高肺癌患者远期生存率等具有一定的作用。
常用药物
一般不以单独的中药饮片为治疗药物。
特别提醒：秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。
预后
恶性肺结节早期发现和治疗，预后相对较好
治愈情况
恶性肺结节的治愈概率与疾病的分期密切相关。
早期非小细胞肺癌（分期Ⅰ或Ⅱ）的治愈概率较高，通过手术、化疗、放疗等综合治疗，5年生存率可达55%～75%。然而，对于晚期肺癌（分期Ⅲ或Ⅳ），治愈概率降低，5年生存率约为5%～20%。
小细胞肺癌Ⅰ期患者5年生存率约为45%；Ⅱ期约为25%；Ⅲ期降至8%左右；而Ⅳ期不足3%。
Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌在外科手术后5年左右的肺癌复发率约为30％，而Ⅲ期非小细胞肺癌在外科手术后5年左右的复发率或转移约为60％。
小细胞肺癌恶性程度高于非小细胞肺癌，更易发生复发与转移。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
非小细胞肺癌
目前认为，就诊时的分期、临床因素、病理类型等因素都是重要的预后因素，其中分期对预后影响最大。此外，年龄、日常体能状态等也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。
一般来说，分期早、及早规范治疗、发病前个人身体素质较好的患者，预后相对好。
关于腺癌与鳞癌的区别是否影响预后，目前尚无统一定论。
小细胞肺癌
最重要的预后因素为就诊时的病变范围（疾病分期）。此外，日常体能状态较差和/或体重减轻也与生存期缩短相关。
危害性
恶性肺结节可能对患者的生活质量和预期寿命造成重大影响。
恶性肺结节可引起气短、呼吸困难、胸痛、咳血等症状。
如果不及时治疗，可发生转移，侵犯其他器官，如肝、骨、脑等，进一步使患者病情恶化，甚至危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
保持均衡营养，增加新鲜蔬菜和水果摄入，减少高脂、高盐、高糖食物。
多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，以增强免疫力。
尽可能减少酒精摄入。
生活管理
作息规律，多休息，确保足够的睡眠。
适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等。
严格戒烟，并远离二手烟。
避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
雾霾天气建议避免或减少外出，若须外出，应戴防霾口罩。
心理支持
好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
其他
术后要尽早开始主动咳嗽锻炼，每小时进行1～2次，每次10分钟，有助于痰液、淤积血液的排出，预防肺部感染，促进肺复张。
术后要尽早开始床上床旁的功能锻炼。如果患者术后体能恢复相对良好，可以独立床上、床旁功能锻炼。如果患者体力欠佳，可以在家人的辅助下，先做一些被动的康复训练，后期待患者逐渐恢复，尽早主动锻炼。
病情监测
平时注意有无气短、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛，如有应及时就诊。
随诊复查
肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主，如胸部CT、腹部CT或B超等。血、尿常规，肝肾功能，肺癌肿瘤标志物也在复查范围内。
复查周期
晚期患者的复查需要遵医嘱进行，对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般建议：
治疗后2年内每3个月复查1次。
2～5年内每半年复查1次。
5年后每1年复查1次。
特别提醒
随诊期间若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性乏力等，应及时返院复诊。
预防
戒烟：吸烟是肺癌的主要危险因素，戒烟可以降低患病风险。
避免接触有害物质：尽量避免接触二手烟、空气污染、石棉等有害物质。
保持健康的生活习惯：均衡饮食、适当锻炼、充足睡眠。
定期体检：对于高危人群，如长期吸烟者、有家族史的人群，应定期进行肺部筛查，以便早期发现恶性肺结节。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常