反流性食管炎
概述
胃、十二指肠内容物反流至食管，引起食管黏膜糜烂、溃疡的炎性疾病
以烧心、反流为典型症状
病因不清，各种原因导致胃十二指肠内容物逆流进入食管，损伤黏膜，引发炎症
主要为抑酸治疗，必要时可手术治疗
定义
反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流至食管，引起食管黏膜糜烂、溃疡的炎性疾病。
经标准剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗8周后无效的GERD，称为难治性GERD。
发病情况
反流性食管炎的发病率为2%左右。
病因
致病原因
具体病因不清，可能是以下因素导致胃十二指肠内容物反流进入食管，损伤黏膜，进而引发炎症。
腹内压增高：如妊娠、肥胖、腹水、呕吐等，导致食管下括约肌结构受损，引起胃十二指肠内容物反流。
贲门切除术后：致食管下括约肌被切除，引起胃十二指肠内容物反流。
食管裂孔疝：食管下括约肌长度或者压力异常，且部分胃经膈肌的食管裂孔进入胸腔，引起胃十二指肠内容物反流。
胃排空延迟：可导致长期胃内压增高，引起胃十二指肠内容物反流。
药物作用：地西泮、钙通道阻滞剂（如硝苯吡啶）、激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素）等可引起食管下括约肌压力下降，导致胃十二指肠内容物反流。
食物作用：巧克力、高脂食物等可引起食管下括约肌压力下降，导致胃十二指肠内容物反流。
高危因素
高危因素包括年龄＞40岁、肥胖、吸烟、饮酒等。
发病机制
抗反流屏障异常
食管下括约肌是位于食管和胃交界处的一组肌肉。
正常情况下，食管下括约肌下有一个高压区，可防止胃内容物反流至食管。
当食管下括约肌出现异常时，可引起胃内容物反流。包括食管下括约肌结构异常和功能异常。
食管清除反流物功能降低
食管清除功能包括推进性蠕动、唾液的中和、食团的重力，其中推进性蠕动功能最重要。
半数GERD患者存在食管中部失蠕动、食管远端运动功能障碍。
食管黏膜屏障作用减弱
食管黏膜屏障主要包括以下3方面：
上皮前因素：黏液层、黏膜表面的HCO3-浓度。
上皮因素：上皮细胞间连接结构、上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等。
上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况等。
症状
临床症状的严重程度与食管炎的组织学改变程度有时并不一致。
主要症状
主要症状为烧心、反流，常在餐后1小时后出现，卧位、弯腰或腹压增高（如妊娠、腹水）时加重，也有在夜间入睡时出现。部分患者可无烧心、反流症状，而只有次要症状。
烧心：指胸骨后灼热感。
其他症状
胸痛：由反流物刺激食管引起，严重时可为剧烈刺痛，类似心绞痛。
上腹部不适：如上腹部烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等，症状可呈间歇性，进食液体或固体食物时均可发生，可能是消化道功能紊乱所致。
吞咽异常：严重时可有吞咽疼痛，少数患者有吞咽哽噎感。
并发症
上消化道出血：过多的反流引起黏膜破损，可导致食管出血，出现黑粪或呕血，也可伴有不同程度的贫血。
巴雷特食管：内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移，且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。有恶变为腺癌倾向。
食管狭窄：食管炎反复发作，引起纤维组织增生，导致食管狭窄。
就医
就医科室
消化内科
出现反酸、烧心和胸痛等症状，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录症状发生的具体情况和规律，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
胸骨后是否出现烧灼感？
是否有液体或食物从胃内反流至喉咙或口腔？
是否感到恶心？
是否感到上腹部疼痛？
烧心和反流情况是否影响夜间睡眠？
是否自行服用药物，服用的药物有哪些？
病史清单
是否有幽门螺杆菌感染病史？
是否有饮食不规律、大量饮酒、长期吸烟、精神压力大等？
是否患有胃炎或消化性溃疡？
直系家属是否患有消化性溃疡、慢性胃炎？
是否做过胃镜、幽门螺杆菌检测等相关检查？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
胃镜检查、病理报告单
食管24小时pH监测、食管24小时阻抗测定
钡餐造影检查、腹部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬、吲哚美辛
诊断
诊断依据
病史
多无特殊病史，少数患者有贲门切除术、食管裂孔疝、长期服用钙通道阻滞药等病史。
临床表现
有反流和/或烧心症状。
胃镜检查
胃镜可以直接观察食管、胃等情况，对于怀疑有病变的部位，可以取材进行活体组织检查。
早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。
其他相关辅助检查
食管反流监测
食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流，为胃食管反流提供客观的诊断证据。
具有典型的反流症状但胃镜检查正常、症状不典型、药物治疗无效或拟行抗反流手术的患者需行食管反流监测。
反流监测包括pH监测、pH-阻抗监测、pH-阻抗-压力监测等。
食管反流监测可采用导管式监测或胶囊式监测。
导管式监测：监测时间一般为24小时。
胶囊式监测：无线胶囊监测时间最长达96小时。
食管反流监测的主要指标
酸暴露时间（AET）百分比：即24小时内食管pH＜4的时间百分比。AET百分比可用于预测PPI治疗是否有效。通常以AET＞4.2%作为异常酸反流的标准。
反流症状指数和症状相关概率：可用于评估反流与症状的关联性，预测抑酸治疗的疗效。
食管钡剂造影
对于存在胸痛、吞咽困难等不典型反流症状的患者，为判断是否存在胃食管结合部流出道梗阻或食管动力异常，可行食管钡剂造影检查。
食管黏膜阻抗技术
该技术通过检测食管黏膜瞬时阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，进而判断是否存在长期慢性反流，检测方法微创。
食管高分辨率测压
可了解瞬间食管下括约肌松弛、胃食管交界处低压和食管清除功能下降等情况，明确是否合并食管裂孔疝。
内镜下功能性腔内成像探针技术
该技术可用来评价管腔结构的扩张程度。将球囊放置于患者胃食管交界处，通过球囊内阻抗通道测量所在平面等容扩张时压力与横截面积的比值，判断患者胃食管交界处的可扩张性，有利于评估患者抗反流屏障功能，指导抗反流手术。
分级
根据胃镜下食管黏膜破损的长度和范围，1996年反流性食管炎洛杉矶分级将其分为4级。
A级：有1个或1个以上食管黏膜破损，长径＜5毫米。
B级：有1个或1个以上食管黏膜破损，长径＞5毫米，但没有融合性病变。
C级：黏膜破损有融合，但小于75％食管周径。
D级：黏膜破损融合，至少达到75％食管周径。
鉴别诊断
心绞痛
相似点：均可以胸骨后疼痛为主要表现。
消化性溃疡
相似点：均可有反酸等表现。
食管癌
相似点：均可有反酸、烧心、胸骨后疼痛以及吞咽困难等表现。
不同点：食管癌典型表现为进行性吞咽困难，内镜及病理检查即可鉴别。
治疗
治疗原则是增强抗反流屏障，减轻反流物的刺激和增强食管黏膜的抵抗力。
调整生活方式
调整生活方式是最基础的治疗手段，主要包括以下内容。
减肥：可提高药物治疗的成功率，明显减少患者症状。体重指数（BMI）下降超过3.5，没有使用药物治疗和正在药物治疗的患者，症状都明显减少。尽量将BMI控制在25以内。
戒烟：戒烟后，症状和每日反流次数可明显改善。
抬高床头：睡眠时抬高床头可明显缩短食管酸暴露时间，有效控制反流症状。
调整饮食：避免食用可降低食管下括约肌压力的食物，如巧克力、咖啡、浓茶、薄荷和可乐等。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抑酸药
质子泵抑制剂（PPI）
适应证：PPI适用于有症状的反流性食管炎的患者。
疗效：在缓解症状、愈合反流性食管炎方面的疗效优于H2受体拮抗剂，是治疗本病的首选药物。
疗程：一般推荐疗程为8周。
不良反应：无论短期还是长期应用，PPI的不良反应均相对较少。
短期使用的不良反应：可能包括白细胞减少、头痛、腹泻、食欲缺乏等。
长期使用的不良反应：可能包括维生素、矿物质缺乏，继发感染，骨质疏松和肠道菌群移位等。
H2受体拮抗剂
适应证：适用于轻、中症患者（洛杉矶分级A级、B级）。
疗效：无论短期还是长期应用，疗效均弱于PPI。
疗程：一般为8～12周。
不良反应：安全性较好，但对于年龄较大，或伴有肾功能不全等其他疾病时，易产生头痛、腹泻、疲劳等不良反应。老年人慎用。
促胃肠动力药
适应证：对于抑酸治疗效果不佳者，可联合促胃肠动力药，不推荐单独使用。可促进食管、胃排空，从而改善食管清酸能力，减少反流发生。
常用药物：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
不良反应：可引起腹痛、腹泻、心悸等消化系统和心血管系统不良反应，也可有心电图QT间期延长。此外，多潘立酮还可引起血催乳素水平升高，导致非哺乳期泌乳。
抗酸药
抗酸药指可快速中和胃酸的药物，可快速缓解反流症状，但不主张长期使用。
适应证：仅适用于症状轻、间歇发作的患者，用于临时缓解症状。
不良反应：较轻，可能出现腹胀、嗳气、恶心、呕吐等。
胃黏膜保护剂
不良反应：较少。少数患者可有便秘、消化不良、皮疹等。
手术治疗
内镜下射频消融术
射频治疗可使反流性食管炎愈合，食管下括约肌基础压力增加，在短期内能改善各项临床观察指标，包括食管酸暴露时间明显降低、烧心症状显著改善。
胃底折叠术
目的是阻止胃、十二指肠内容物反流入食管。
可使患者酸反流减少，食管下括约肌压力增加，症状缓解。
对于不愿长期使用PPI治疗、PPI治疗疗效欠佳、长期存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎者，可考虑行抗反流手术。
目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式，腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。
磁环括约肌增强术（MAS）
通过腹腔镜，将磁珠环置于胃食管交界处，增强抗反流屏障。研究表明，MAS可减少反流症状且并发症少，与胃底折叠术疗效相当，但尚需更强的循证医学证据。
预后
治愈情况
反流性食管炎经积极治疗后基本可以痊愈，但易复发。
危害性
反流相关症状可给患者造成胸/腹部不适，饮食限制和睡眠障碍等，影响患者的生活质量。
过多的反流引起黏膜破损，可导致食管出血，也可伴有不同程度的贫血。
可并发巴雷特食管，有恶变为腺癌倾向。
反流性食管炎反复发作，引起纤维组织增生，导致食管狭窄。
日常
日常管理
饮食管理
少食多餐，减少食物残留。
鼓励肥胖患者调整饮食结构，平衡营养。
减少高脂肪膳食的摄入。
避免食用浓茶、咖啡、巧克力等降低食管下括约肌张力的食物。
避免食用刺激性食物，如过冷、过热或辛辣的食物。
餐后及反流后饮用适量温开水，减少食物对食管的刺激。
生活管理
避免睡前3小时进食，以减少夜间食物刺激胃酸分泌。
夜间入睡时，可适当抬高床头，角度以15°～20°为宜，减少反流发生。
餐后站立或散步，借助重力促进食物排空，忌剧烈运动。
戒烟。
随诊复查
反流性食管炎，尤其是重度反流性食管炎（洛杉矶分级为Ｃ级和Ｄ级）患者，治疗后应定期复诊。
预防
控制体重
尽量将BMI控制在25以内。
避免药物对食管下括约肌的影响
避免食物对食管下括约肌的影响
避免食用浓茶、咖啡、巧克力等降低食管下括约肌压力的食物。
避免食用刺激性食物，如过冷、过热或辛辣的食物。
少食多餐，减少高脂肪膳食的摄入。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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