肺部真菌感染
概述
由真菌直接侵入导致的肺部疾病
以呼吸道症状多见，如咳嗽、咳痰、咯血、发热等，少数可无症状
根据不同疾病类型采取不同治疗措施，多以抗真菌药物治疗为主
预后差异较大，与真菌类型、机体免疫状态等多种因素相关
定义
肺部真菌感染是指由真菌侵入、寄生支气管和肺，直接引起或过敏导致肺和支气管损伤、坏死等。
广义上，肺部真菌感染是一种感染状态，更多描述的是病原菌与人体的一种共存状态，并不是一个真正的疾病，目前已经逐渐少用，取而代之的是“肺真菌病”的概念。
“肺真菌病”更加强调真菌导致肺部组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。
但是由于临床上还存在部分仅有微生物学证据而不能达到疾病诊断标准的患者。
大多数真菌并不会引起人与人之间的传染，少数真菌（如组织胞浆菌、马尔尼菲青霉等）具有一定传染性，但临床少见。
分类
分类方式较多，常见如按感染途径、真菌致病性、发病情况等进行分类，此外，还可以按照真菌种类、人体免疫功能损伤程度等进行分类。
根据感染途径进行分类
外源性肺部真菌感染
指存在于体外的真菌被吸入肺部后引起的肺部真菌感染。
继发性肺部真菌感染
指寄生于人体的真菌在机体免疫力下降后导致的机会性感染，或其他部位的真菌感染经淋巴或血行播散到肺部引起的感染。
根据真菌致病性进行分类
致病性真菌导致的肺部感染
又称真性致病性真菌、传染性真菌，主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎牙生菌、孢子丝菌等。
条件致病性真菌导致的肺部感染
又称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、肺孢子菌等。
根据发病情况进行分类
非侵袭性肺部真菌感染
包括真菌长期寄殖引起的隐匿性肺部真菌感染或过敏性病变等。
侵袭性肺部真菌感染
真菌直接侵入气管、支气管和（或）肺组织引起的损害。
发病情况
肺部真菌感染在深部真菌感染中占首位（约60%），在院内获得性肺炎中占10%～15%。
我国肺部真菌感染的病原菌中绝大多数为条件致病性真菌。
病因
致病原因
肺部真菌感染由各种真菌（常见如假丝酵母菌、曲霉、隐球菌、孢子菌等）感染肺部而引起，致病性真菌和条件致病性真菌的机制不完全一致。
致病性真菌多是土壤、环境、鸟粪附着处、食品等表面附着的真菌，繁殖后产生孢子，经呼吸道吸入等方式进入肺部，或是体内其他部位感染的真菌，随血液或淋巴循环流经肺部。
致病性真菌主要引起外源性感染，可侵犯免疫功能正常者，常呈地域性分布。
高危因素
肺部真菌感染与机体免疫功能抑制状态有关。
无免疫功能抑制状态的患者
患者因素
年龄≥65岁。
存在真菌定植，尤其是多部位定植。
免疫功能低下状态（如营养不良、糖尿病、肾功能不全等）。
治疗相关因素
近期内进行各种侵入性操作。
长期使用3种或3种以上抗菌药物。
长期接受免疫抑制剂治疗。
持续应用糖皮质激素治疗3周以上。
存在免疫功能抑制状态的患者
血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植或造血干细胞移植患者。
高危的实体器官移植受者、移植后继发细菌感染、移植后需要透析的患者。
同病区2个月内曾有其他患者发生真菌感染。
发病机制
肺部真菌感染的发病机制尚未十分明确。目前认为其发病与宿主因素、病原体因素等多因素均有关。
宿主因素
真菌定植于肺部初期，宿主防御系统正常，可对真菌进行吞噬、杀伤等。当机体免疫防御功能下降、丧失，真菌无法被及时清除而致病。
病原体因素
真菌定植于肺部后，产生毒力因子，抑制机体免疫防御功能、削弱细胞免疫，从而导致肺部真菌感染。
症状
主要症状
多表现为呼吸系统感染的症状。
发热
发热前常伴有畏寒、寒战；可为高热，一般腋温达38℃以上，经积极抗细菌治疗无效。
少数体质较弱者发热不明显，甚至没有发热。
咳嗽、咳痰
可为阵发性或持续性咳嗽，严重者咳嗽剧烈且持续，可影响睡眠。
痰液常较为黏稠，呈胶冻状，可拉成丝。
呼吸急促
表现为呼吸频率增快，呼吸费力。
严重者出现呼吸困难、口唇发绀等缺氧症状。
胸痛
可因剧烈咳嗽或合并胸膜炎引起，多与呼吸运动相关，深呼吸时胸痛明显。
并发症
弥漫性肺纤维化
长期肺部真菌感染可能会导致肺纤维化，甚至弥漫性肺纤维化。
患者可出现胸闷、呼吸困难等症状，严重时出现呼吸衰竭。
肺脓肿、脓胸
可因肺部局部炎症刺激胸膜，引起渗出，导致胸腔积液。
也可见于严重感染时，真菌进入胸膜腔产生脓性渗出液，俗称脓胸，出现高热、呼吸困难、黏液脓性痰等症状，严重者需要胸腔穿刺引流。
肺栓塞
常见于嗜血管性的毛霉菌感染，易侵犯血管，引起局部肺血管的栓塞。表现为咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
其它部位真菌感染
真菌可通过淋巴回流、血行播散等途径，造成中枢神经系统、心血管系统、消化系统等全身其它部位的真菌感染。
可出现其他部位感染的相应症状，如感染中枢神经系统后出现头昏、头疼、抽搐、意识障碍等；感染心血管系统后出现心悸、胸闷、气短等；感染消化系统后出现腹痛、腹泻等。
就医
就医科室
呼吸内科
出现咳嗽、咳痰、胸痛等情况时，建议及时到呼吸内科就医。
急诊科
出现大咯血、呼吸困难、意识不清、高烧不退等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，常需要拍摄胸片或胸部CT，建议穿着宽松衣物，已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
如出现发热，建议记录好体温变化，尽量不要自行使用退热药物，以免影响病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？体温最高多少度？
是否有咳嗽？什么样的咳嗽？咳嗽多久了？
是否有痰？痰是什么颜色的？
是否有胸痛？什么情况下会加重或者缓解？
这些症状多久了？
病史清单
是否患有糖尿病、营养不良、慢性肺部疾病等？
是否有身体其它部位的真菌感染史？
是否有长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物？
是否接受过放化疗治疗？
是否有手术、外伤的病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部X线检查、胸部CT、胸腔超声等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断
肺部真菌感染的诊断首先需要依据病史、症状、体征、实验室和影像学检查等相关资料综合分析临床诊断为肺部感染，同时进一步行病原学检查、甚至肺组织活检而确诊。
诊断依据
病史
能提供重要线索和诊断依据，可能会有以下病史。
长期使用激素及免疫抑制药物或患有免疫缺陷性疾病等。
有外科手术、机械通气的情况。
有恶性肿瘤及放化疗的病史。
有严重营养不良或慢性肺部疾病的病史。
有真菌感染确诊者或疑似者密切接触史。
有哮喘或过敏性疾病史。
临床表现
症状和体征无特异性，不能作为诊断依据。
症状
有发热、咳嗽、呼吸急促、咯血等症状，可伴有胸痛、食欲减退、精神萎靡等。
体征
观察呼吸情况，可发现呼吸频率增快，呼吸费力，严重者可出现口唇紫绀。
胸部叩诊可发现浊音，说明有肺实变或胸腔积液等。
胸部听诊可听到痰鸣音、湿啰音等。
实验室检查
血常规
可以了解机体状态，并作为排除细菌感染的重要指标。
嗜酸性粒细胞增多提示可能存在过敏状态。
降钙素原（PCT）
真菌感染时，降钙素原一般不升高。
病原学检查
病原学是真菌感染诊断的重要依据。
直接检查
指直接镜检或真菌培养。
直接镜检是最经典的真菌学检查方法，痰液或肺泡灌洗液镜检发现菌丝、滋养体、包囊等有一定指导意义。
临床常用的是病原体分离培养，是明确诊断较可靠的检查，但培养周期较长，通常需要1～4周。在培养的基础上还可以进行药物敏感试验，有助于医生调整药物治疗方案。
间接检查
血清1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验）两次阳性对于除隐球菌和接合菌之外的侵袭性肺部真菌感染有重要诊断价值。
血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）两次阳性对于曲霉菌感染有重要诊断价值。
乳胶凝集法检测血隐球菌荚膜多糖抗原阳性提示隐球菌感染。
胸部X片、胸部CT
可以了解肺部的严重程度及具体病变情况，也可用于评估恢复情况。
通常无特征性，可表现为大叶性肺炎、支气管肺炎、结节影、空洞影、肿块影等表现。
支气管镜
可较为直观、清晰地了解气管、支气管等情况，是否存在病变。
还通过支气管镜取标本送相关真菌感染的检查。
诊断标准
具体疾病的诊断标准可以参见各词条。
由于现在更多使用真菌病的概念，对那些发现了病原体，但是没有发现明显肺部病变的患者，更多称为未确定真菌病患者。
鉴别诊断
细菌性肺炎
相似点：二者均可导致发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部影像学检查均常见肺部炎症渗出等表现。
不同点：肺部真菌感染抗细菌治疗无效。病原学检查对其有重要鉴别价值。
肺部肿瘤
相似点：有咳嗽、咳痰、发热等症状。
治疗
治疗目的：控制和缓解肺部情况，改善肺通气情况，根除真菌感染，防治并发症。
治疗原则：根据患者感染的病原菌，选择以抗真菌为主的综合治疗，尽早清除和引流原发病灶，选用敏感抗真菌药物治疗。
侵袭性肺部真菌感染
抗真菌感染治疗
诊断驱动治疗
满足以下临床症状中的任意1条，同时满足检查结果中的任意1条，但未达到确诊或临床诊断，可酌情给予抗真菌治疗，又称为诊断驱动治疗。
临床症状
没有临床真菌感染症状。
出现广谱抗菌药物治疗无效，且有持续中性粒细胞缺乏性发热。
检查结果
肺部真菌感染的临床影像学标志，如胸部CT出现曲霉菌感染相关影像学改变。
肺部真菌感染的微生物学标志，如GM/G试验阳性、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性。
诊断驱动治疗的优势在于避免单纯依据发热进行的经验性抗真菌治疗的过度应用，并且根据侵袭性真菌感染相关敏感标志，尽早开展抗真菌治疗以保证疗效。
非侵袭性真菌感染
尚无统一的治疗方案，以对症治疗为主。
真菌寄生所致的肺部真菌感染，如肺组织胞浆菌病（HP），免疫功能正常者轻症时无须治疗，可在1个月内自愈；中度、重度或者免疫功能受损患者需要抗真菌治疗。
过敏性的肺部真菌感染，可使用糖皮质激素（如地塞米松、泼尼松等）治疗。抗真菌治疗起着帮助作用。
预后
治愈情况
非侵袭性肺部真菌感染大多可以治愈，部分侵袭性肺部真菌感染可导致长期定植和持续感染，使之难以治愈。
肺组织胞浆菌病（HP）多数为自限性，一般预后良好。
侵袭性肺念珠菌感染，预后较差，病死率40%。
侵袭性肺曲霉感染，预后更差，病死率80%以上。
肺毛霉病的病情凶险，预后较差。
肺孢子菌病（PCP）的预后与合并的基础疾病有关，病死率10%～60%不等。
肺马尔尼菲篮状菌病易累及多个器官及系统，预后较差，需要早起及时治疗。
预后因素
大部分肺部真菌感染经及时、积极、有效的药物治疗后，预后较好。
有严重基础疾病如糖尿病、恶性肿瘤等患者，常预后不良。
危害性
多不会遗留损伤，受累器官、组织的结构和功能可恢复正常，但少部分可引起肺组织坏死病变，形成空洞或者纤维化。
日常
日常管理
部分真菌感染有一定传染性，患者应戴好口罩，尽量避免与幼儿、老年人、孕产妇及免疫功能低下的人群密切接触。
戒烟戒酒，防止加重肺部损伤。酒精可能和药物之间发生相互作用。
规律作息，避免劳累、熬夜；营养均衡，补充足够的水分、蛋白质、能量。
病情监测
药物使用期间，均应进行定期监测，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
患病者应定期复查，如血常规、肝肾功能、胸部影像学检查等。
注意患者病情变化，若出现持续高热、呼吸困难、发绀、精神萎靡、肢端湿冷等情况时，要立即就医复诊。
随诊复查
出院1周左右复查血常规、C反应蛋白、G试验、GM试验等感染指标以及生化和凝血指标，遵医嘱调整药物治疗方案及疗程。
出院1个月后复查胸片/胸部CT，观察肺部炎症吸收及恢复情况等。
预防
目前相关疫苗尚处于临床研究阶段，因此，严格来说，并没有针对性的预防措施，以下措施有助于降低肺部真菌感染的可能。
锻炼身体，提高机体免疫力。
积极治疗基础病。
合理使用抗菌药物，严格控制剂量和疗程。
严格控制激素剂量和疗程。
尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉留置管等。
免疫功能低下者应加强支持治疗等。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常