肺泡蛋白沉着症
概述
一种罕见的弥漫性肺部疾病，肺泡出现大量脂蛋白样物质
病因不明，目前认为最主要病因是自身免疫
可无临床症状，也可出现活动后气短、呼吸困难、咳嗽等症状
全肺支气管肺泡灌洗是目前最有效疗法
定义
肺泡蛋白沉着症（PAP）是一种病因未明的罕见肺部弥漫性疾病，特点是肺泡腔内积聚大量的表面活性物质（磷脂蛋白样物质）。
在抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）自身抗体的影响下，肺泡巨噬细胞对表面活性物质的清除发生障碍。
症状常较轻，甚至不出现症状。出现症状时，以干咳、活动时气促、呼吸困难相对多见，偶尔可见乏力、低热等症状。
分类
肺泡蛋白沉着症按照发病原因可分为自发性、继发性、先天性三类。
自发性
也称特发性肺泡蛋白沉着症、获得性肺泡蛋白沉着症、原发性肺泡蛋白沉着症。
是肺泡蛋白沉着症的最常见类型，占比超过90%，多自身免疫引起。
继发性
继发于其他疾病或者因素，占肺泡蛋白沉着症的5%～10%。
先天性
为常染色体隐性遗传疾病，约占肺泡蛋白沉着症的2%。
发病情况
肺泡蛋白沉着症是一种罕见疾病，根据资料显示，每100万人中大约有7人患病。
发病年龄多在30～50岁，男性患者数量大约是女性患者的4倍。
病因
致病原因
本病的病因尚未完全明确，根据现有资料，不同类型的病因不一致。
自发性
原因不明，不会出现家族人员普遍患病的情况，很少伴其他自身免疫病。
目前认为这是一种自身免疫机制参与发病的疾病。
继发性
常继发于下列因素。
矿物和化学物质的吸入：如二氧化硅、水泥粉尘、铝粉尘、二氧化钛、二氧化氮及玻璃纤维等。
特殊感染：如放线菌、分枝杆菌、肺孢子菌、巨细胞病毒等。
其他导致免疫功能缺陷疾病：如艾滋病、单克隆丙球蛋白病、重症联合免疫缺陷综合病等。
器官移植：例如肺移植患者。
先天性
常由基因突变引起，好发于婴幼儿，为常染色体隐性遗传。
发病机制
发病机制还不完全清楚。
目前认为主要是由于存在抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）自身抗体，使得GM-CSF活性下降，导致肺泡巨噬细胞成熟障碍，对表面活性物质的清除能力下降，造成肺泡表面活性物质清除减少，沉积于肺泡腔，引起肺泡蛋白沉着症。
症状
常隐匿起病，10％～30％患者在诊断时没有临床症状，仅表现为查体发现胸片上明显异常。临床症状与影像学改变不平行是此病特点之一，常出现广泛的肺部渗出改变，但临床症状却轻微。
主要症状
出现症状时，常见症状是活动后气短，干咳或咳少量白黏痰，可逐渐发展为活动时呼吸困难。
其他症状
部分有乏力、体重减轻、低热表现，而胸痛、咯血不常见。
严重缺氧者常有杵状指、嘴唇青紫和视网膜斑点状出血。
就医
就医科室
呼吸内科
儿科
儿童出现可疑症状，可以先到儿科就诊。
急诊科
如果出现严重的呼吸困难、剧烈胸痛、大量咯血等可能危及生命的情况，应该及时到急诊科就诊，或者呼叫120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
诊断比较对困难，影像学具有比较强的提示作用，所以常需进行影像学检查，应该避免穿金属饰品或配件较多的衣物。
一次就诊不一定能够确诊，应该有心理准备。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
现在最明显的症状是什么？什么时候开始出现的？
是否出现活动后的胸闷气短？
是否有咳嗽？是干咳还是仅有少量的白色黏痰？
有无呼吸困难？
有无胸痛、咯血、近期体重明显降低或者其他不舒服？
病史清单
有无某些常染色体遗传病？
有无血液系统肿瘤，如白血病？
有无免疫功能缺陷性疾病，如单克隆丙球蛋白病，重症联合免疫缺陷综合征、艾滋病？
有无器官移植史？
什么环境工作，接触的粉尘多么？有无尘肺史等。
是否抽烟？抽烟多长时间？每天抽烟多少支？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血气分析、生化检查等。
肺功能检查报告。
影像学检查：胸片、胸部CT或高分辨率CT（HRCT）。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
因为本病继发于一些疾病的药物治疗，所以应将如下药物使用情况提供给医生。
抗血液系统肿瘤药物：如多柔比星。
诊断
相关病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理检查、肺功能检查等都有助于进行诊断和鉴别诊断。
诊断依据
病史
抽烟。
家族发病史。
有无血液系统肿瘤，如白血病。
有无免疫功能缺陷性疾病，如单克隆丙球蛋白病，重症联合免疫缺陷综合征、艾滋病。
器官移植史。
长期接触各类粉尘。
临床表现
症状
前述症状仅作为提示，并无特异性价值。
体征
体征少，一般双肺无干、湿性啰音，伴感染时可闻及湿啰音。
严重缺氧者常有杵状指（趾）、发绀和视网膜斑点状出血。
实验室检查
血常规
患者血常规多数正常，部分患者可有轻度白细胞增高表现，伴发感染时血白细胞可升高。
血气分析
存在缺氧时，血气分析可表现为PaO2和SaO2下降，运动会加大其下降幅度。
乳酸脱氢酶检查
80%患者的乳酸脱氢酶（LDH）升高，多为轻度升高，且高低可能与疾病的严重程度相关，但缺乏特异性。
血清LDH同工酶谱正常。
痰液检查
可发现有PAS染色阳性的物质，但假阴性率高。
其他实验室检查
血清IgG、IgM、IgE及某些肿瘤标志物（如CEA、CA125等）可轻度升高。
特异性抗GM-CSF自身抗体存在于绝大多数自发性肺泡蛋白沉着症患者血清中，是较好的血清学诊断指标。
胸部影像学检查
胸片
两肺的影像改变比较对称，可产生较为均匀一致的改变，体位变动可引起影像学表现改变。
病情早期，胸片可表现为磨玻璃样影。
逐渐发展为两侧对称性弥漫性边缘模糊的细小结节阴影，以下2/3肺野为主由肺门向外扩散，常融合成“蝴蝶”样图案。
胸部高分辨率CT（HRCT）
对于诊断具有重要的诊断意义。
常表现为两肺斑片状阴影，内见支气管充气征，边缘清晰、锐利，病灶与周围正常肺组织形成鲜明的对照，形成一种“地图”状改变。
有时呈磨玻璃样改变，小叶间隙和间隔不规则增厚，表现为多角形态的“铺路石”或“碎石路样”（CPA）征象。
磨玻璃影深浅与脂蛋白在肺泡内沉积的量有关，大的实变影罕见，出现时需除外机会感染可能。
病理检查
支气管肺泡灌洗液（BALF)检查
表现为奶白色，稠厚且不透明，静置后沉淀分层。
其中肺泡巨噬细胞几乎消失，可见弥漫分布的大小不等的嗜酸性小体。
过碘酸雪夫（PAS）染色阳性和阿辛蓝（Alcian）染色阴性可以证实诊断。
电镜下可见丰富的层状体和环绕的磷脂，并可见肺泡Ⅱ型细胞。
活检
经支气管活检（TBLB）、CT引导下经皮肺穿刺活检和剖胸肺活检可提高诊断率，但目前开胸肺活检已经很少用。
肺功能检查
肺功能检查可见肺活量、功能残气量减少，对于长期吸烟的可疑患者应该进行此项检查。
诊断标准
综合前述临床症状、胸部HRCT呈典型“地图样”或“铺路石”表现、支气管肺泡灌洗液呈典型的“牛奶样”液体、特征的病理表现，多能明确诊断。
鉴别诊断
肺水肿
二者都能出现类似的X线胸片影像，高分辨率CT（HRCT）显示蝴蝶阴影。
肺水肿多有心脏病等病史；急性起病，突发呼吸困难、咳嗽，重者咳粉红色泡沫样痰，肺部可闻及湿啰音；经强心、利尿、扩血管等治疗可，迅速缓解病情。
肺水肿X线胸片显示心影增大，CT显示可有胸腔积液。
特殊病原体感染
胸部影像学显示双肺斑片状和大片浸润影，伴有发热时，应注意与特殊病原体感染进行鉴别。
特殊病原体感染常有明显的临床症状（如发热、呼吸困难）、相关的病史。
肺孢子菌肺炎的鉴别诊断常借助抗HIV抗体检查。
细支气管肺泡细胞癌
细支气管肺泡细胞癌临床症状明显，有咳嗽，有时咳大量泡沫痰，病情进行性加重，常伴有食欲缺乏、消瘦等。
除典型影像学改变外，HRCT还可见弥漫性小结节或肿块影、纵隔淋巴结肿大等表现，需要借助肺活检进一步鉴别。
肺泡出血综合征
肺泡出血综合征HRCT多数表现为弥漫性腺泡样小结节影及实变影，以铺路石征为主要表现者少见。
肺泡出血综合征临床表现明显，如发热、贫血、关节肿痛、呼吸困难、咯血等。
治疗
治疗目的：轻症者以改善症状为主，症状明显者进行手术根治。
治疗原则：无症状者可观察，症状轻微予以对症治疗，症状严重需考虑全肺灌洗、肺移植等措施。
一般治疗
对症状较轻的患者，如果出现低氧血症，可进行吸氧。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子补充治疗
也称GM-CSF补充治疗，可采用吸入或皮下注射，吸入的效果优于皮下注射，具体剂量及周期无统一标准。
根据资料显示，吸入重组人 GM-CSF对重度肺泡蛋白沉积症患者具有一定的治疗效果；而对轻度至中度疾病患者的疗效仍不清楚。
可用于不能使用肺泡灌洗术治疗或使用后疗效不佳、病情复发的患者。
利妥昔单抗
利妥昔单抗治疗的不良反应有疲乏、头痛、恶心、发胖、鼻塞等［10］。
但是目前并未广泛应用，对于不能使用肺泡灌洗术治疗或使用后疗效不佳、病情复发的患者，可试用此疗法。
其他药物
手术治疗
全肺支气管肺泡灌洗治疗
是最有效的治疗方法。
适应证：呼吸困难症状明显，静息时PaO2＜65mmHg，PA-aO2≥40mmHg，肺内分流率（Qs/Qt）＞10％。
85％的患者在肺泡灌洗后，症状、影像学及肺功能明显改善。
大多采用全麻下经双腔气管导管行一侧全肺灌洗，不能耐受全身麻醉或单侧肺通气的患者、病情较轻者，可采用经支气管镜灌洗治疗。
每次灌洗500～1000ml生理盐水，反复灌洗至灌洗液清亮，通常整个过程需要15-20L生理盐水。
肺移植
各种治疗无效时可以考虑肺移植治疗，但移植肺仍可再次发病。
其他治疗
血浆置换术
对于不能使用肺泡灌洗术治疗或使用后疗效不佳、病情复发的患者，可尝试血浆置换术。
骨髓移植、自体干细胞移植
继发性肺泡蛋白沉着症和先天性肺泡蛋白沉着症对以上治疗反应均不佳，目前骨髓移植及自体干细胞移植治疗的研究正在进行。
基因治疗
先天性PAP的基因治疗研究较多，具体疗效有待证实，今后能否广泛用于临床治疗也尚需进一步研究。
抗感染治疗
自发性肺泡蛋白沉着症容易合并机会性感染，常见的机会性感染病原菌包括分枝杆菌、诺卡菌、曲霉菌和隐球菌等，需要进行相应的治疗。
预后
治愈情况
因为病情轻重不同以及治疗措施不同，治愈情况差异较大，有75％的人可以存活5年或更长时间。
未治疗
大约1/3的病人可以自行缓解，部分患者进展为呼吸衰竭，另有部分患者维持稳定状态。
经过治疗
对于有明显呼吸功能障碍的病人，全肺灌洗是首选和有效的治疗，有效率可达85％。
部分病人对GM-CSF替代治疗的反应良好，但没有足够的疗效统计数据。
有少数患者尽管反复灌洗，病情仍不断加重，也可并发感染，甚至发展为肺间质纤维化。
肺移植者仍有一定几率再次发病。
预后因素
下列因素不利于康复。
吸烟。
护理不当。
继发感染。
危害性
咳嗽、胸闷等症状会影响患者生活。
病程持续较久，可能造成患者焦虑、恐慌。
有可能逐步出现呼吸衰竭，可能会危及生命。
日常
日常管理
日常饮食
健康均衡饮食，合理搭配荤素。
食物应该选择清淡易消化食物。
应少吃胀气食物，如土豆、红薯、黄豆等，避免腹胀，甚至加重呼吸困难。
生活管理
需卧床休息，病情平稳时可适当下床活动。
心理指导
要保持心情舒畅，鼓励患者保持乐观情绪，树立长期治疗的决心。
护理与康复训练
护理
灌洗术后严密观察病人的病情变化，清醒前做好气道管理。
肺泡灌洗术后半卧位休息，吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰。
康复训练
指导患者清醒后进行呼吸功能锻炼，如深呼吸训练、咳痰训练。
病情监测
观察呼吸频率、节律、幅度的变化。
通过家用指夹式血氧仪监测血氧饱和度的变化。
随诊复查
遵循医嘱定期复诊，如出现呼吸困难加重，及时就诊。
预防
戒烟。
注意锻炼，提高免疫力。
遵循优生优育原则，孕前进行遗传病筛查。
减少吸入粉尘、有害气体可减少再发。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常