肺曲霉病
概述
由曲霉引起的一组急、慢性肺疾病
可出现发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等症状
主要由于曲霉菌感染肺所致
主要采取伏立康唑、二性霉素B等抗真菌药物治疗，少部分可能需要手术治疗
定义
由曲霉菌属真菌入侵呼吸道后引起的肺部一系列疾病。
曲霉菌有600多种，可感染人类的约有40种，以烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉较常见，肺曲霉病95%由烟曲霉所致，其次为黄曲霉。
曲霉菌属于条件致病菌，在免疫功能正常的正常人中较少见，好发于免疫力低下的人群。
分类
肺曲霉菌表现多种多样，临床上可分为侵袭性肺曲霉病、侵袭性气管支气管曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉肿、变应性支气管肺曲霉病5类。
侵袭性肺曲霉病（IPA）
为肺曲霉病常见类型。
预后与机体免疫功能有关，严重者肺组织广泛破坏，预后差。
侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA）
病变部位主要局限在大气道。
本病需经支气管镜确诊。
慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）
病死率高，未治疗患者1年生存率仅50％。
为肺组织的局部侵袭，较少播散到其他器官。
曲霉肿（Aspergilloma）
又称曲菌球。
一般不侵犯组织，但可发展成侵袭性肺曲霉病。
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
由曲霉菌引起的变态反应性疾病。
临床表现变异很大，治疗效果与多种因素相关。
发病情况
肺曲霉病的总体发病率尚不清楚。
恶性肿瘤、血液系统疾病、艾滋病（AIDS）、器官移植以及其他免疫功能抑制患者中侵袭性肺曲霉病的发病率较高。
据估算，急性白血病患者中侵袭性曲霉病的发病率约为5%～25%，AIDS患者中侵袭性曲霉病的发病率为1%～12%，且近年呈升高趋势。
病因
致病原因
肺曲霉病是由于曲霉菌入侵呼吸道所致。
传染源
曲霉孢子存在于尘埃及土壤中，是主要的传染源。
传播途径
常常通过吸入含曲霉孢子的空气，或接触发霉的稻谷，或密切接触带有曲霉的家禽、鸟类等感染。
人与人之间的传播未见报道。
易感人群
肺曲霉病的易感人群为免疫力低下、抵抗力差的人群。
老年人。
营养不良者。
患有糖尿病、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等基础疾病。
长期大量使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂、接受放化疗等治疗。
烧伤和器官移植患者。
症状
主要症状
肺曲霉病临床表现复杂，不同分型临床表现不完全一致。
侵袭性肺曲霉病
干咳、胸痛为常见症状，部分可出现咯血。
病变广泛时出现气急和呼吸困难。
约30％患者可以有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官（心、肝、肾、脑、胃肠等）。
侵袭性气管支气管曲霉病
以频繁咳嗽、胸痛、发热伴咯血为主要表现。
本病需经支气管镜确诊，支气管镜检查可见气道壁假膜、溃疡、结节等。
慢性坏死性肺曲霉病
病史较长。
曲霉肿
常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。
可有刺激性咳嗽，痰量不多。
常出现咯血，甚至出现大咯血。
变应性支气管肺曲霉病
可出现喘息、刺激性咳嗽、咳痰（棕黄色脓痰，偶有痰中带血）等呼吸道症状。
哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效。
并发症
肺曲霉病可导致以下并发症。
弥漫性肺纤维化
长期肺部曲霉菌感染可导致肺纤维化，甚至出现弥漫性肺纤维化。
可出现胸闷、呼吸困难等症状。
可诱发呼吸衰竭危及患者生命。
呼吸衰竭
肺曲霉菌病可导致肺纤维化、空洞、阻塞等病理改变，影响肺部的正常通换气功能，不能进行有效的气体交换，从而引起呼吸衰竭。
可出现发绀、呼吸困难、烦躁、昏迷等症状。
若不及时纠正可危及患者生命。
其它部位曲霉病
曲霉入侵呼吸道后可通过血行播散至肺外气管，造成中枢神经系统、心血管系统、消化系统等全身其它部位的曲霉病。
可出现相应的症状，如入侵中枢神经系统后出现头昏、头疼、抽搐、意识障碍等；入侵心血管系统后出现心悸、胸闷、呼吸困难等；入侵消化系统后出现腹痛、腹泻等。
就医
就医科室
呼吸内科
当出现发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等症状时，建议及时就医。
感染内科
若伴有艾滋病、病毒性肝炎等疾病时，出现上述症状可就诊感染科。
急诊科
出现大咯血、严重呼吸困难、难以控制的哮喘发作等情况时，需要及时拨打120或急诊科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前若出现发热应监测并记录体温改变。
若出现胸闷、气促症状，需卧床休息，减少活动及搬动，有条件的可给予吸氧。
就医准备清单
（1）症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等症状？
最高体温是多少？发热有没有规律？
咳的痰是什么性质的？
胸痛的具体部位是哪里？
疼痛的程度是怎样的？
疼痛的性质是怎样的（如刀割样疼、胀痛、闷痛等）？
疼痛持续时间是多久？
还有别的地方疼痛或者不舒服吗？
是否有呼吸困难、发绀、意识障碍、休克等症状？
这些症状多久了？
（2）病史清单
居住环境如何？
是否患有糖尿病、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、艾滋病等疾病？
是否长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物？
是否接受过放化疗治疗？
是否有器官移植病史？
（3）检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸片、胸部CT等。
实验室检查：血常规、C反应蛋白、GM试验等。
（4）用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：如甲强龙、地塞米松等。
免疫抑制剂：如环磷酰胺等。
诊断
诊断依据
除了询问病史（包括职业史）外，需结合临床典型症状，配合胸部X线和CT检查结果，诊断有赖于真菌镜检及培养、活体组织病理学检查以及临床综合判断。
病史
病史不作为诊断的必需，但好发于存在以下情况的人群。
老年人、营养不良者。
患有糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染等基础疾病。
长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、烧伤、器官移植等免疫力低下人群。
临床表现
不同类型的肺曲霉病临床表现不完全相同，多表现为发热、胸痛、气短、咳嗽、和/或咯血等。部分类型起病隐匿，症状不典型。
不同类型的肺曲霉病体征差异也较大，与病灶部位、累及范围、病程、基础疾病状态等多种因素有关。
胸部影像学检查
可了解肺部的情况，对肺曲霉病的诊断具有一定价值。
常用的有胸片和胸部CT。
侵袭性肺曲霉病
X线胸片表现为以胸膜为基底的多发的楔形、结节、肿块阴影或空洞。
典型的胸部CT表现早期为晕轮征，即肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密度影（缺血），后期为新月体征。
侵袭性气管支气管曲霉病
影像学表现不突出，需要支气管镜确诊。
慢性坏死性肺曲霉病
CT表现为单侧或双侧圆形的肺段实变，伴或不伴空洞及相邻的胸膜增厚，可为多发结节密度增高影。
曲霉肿
X线胸片或CT片显示在原有的慢性空洞内有一球型影，个别病例球形影可随体位改变而在空腔内移动。
变应性支气管肺曲霉病
胸片或CT显示中央性支气管扩张（肺野内侧2/3的支气管）和一过性肺浸润，表现为上叶一过性实变或不张，磨玻璃阴影伴马赛克征，黏液嵌塞，可发生于双侧。
实验室检查
（1）病原学检查
取痰液、鼻腔分泌物、支气管肺泡灌洗液、纤支镜刷检物等进行涂片及培养。
单次阳性并不能作为确诊指标，可能为定植或污染，但若存在免疫抑制基础者反复培养出同种曲霉可作诊断参考。
（2）曲霉菌抗原皮肤试验
方法：通过取曲霉菌抗原在患者前臂内侧皮内注射，然后在15～20分钟后观察皮肤反应，如果出现红疹、瘙痒等症状，即为阳性，否则为阴性。
主要用于诊断ABPA，对IPA诊断无意义。
曲霉菌皮肤试验阳性有助于ABPA的诊断。
（3）半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）
通过检测患者血液中是否有半乳甘露聚糖来辅助诊断是否受到曲霉菌感染。
对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染，敏感性和特异性均较高 ，连续检测可监测病情变化及评估预后。
关于诊断阈值仍有争议，对高危患者尤其是恶性血液病患者采用0.5为临界值，特别是浓度>1.0～1.5mg/ml或随访呈现进行性升高者，有早期诊断价值。
GM的释放量和菌量成正比，但存在一定误差可能，可出现假阳性或假阴性。
（4）真菌D-葡聚糖（BDG）试验（G试验）
通过采取患者血液然后使用真菌检测仪或者真菌检测试剂快速诊断是否有真菌感染。
对肺曲霉病的诊断有提示作用，但特异性不高，可联合其他指标诊断，或作为排除诊断。
肺曲霉病时BDG试验可呈阳性。
（5）曲霉抗体测定
通过检测人体血液中的曲霉抗体（IgG、IgM、IgE）水平来判断是否有真菌感染。
可作为肺曲霉病的动态监测指标，但不能用于早期诊断。
血清总IgE水平升高超过1000IU/ml时，可诊断为ABPA。
对诊断侵袭性曲霉病基本无价值。
（6）核酸测定
通过对患者痰液使用曲霉真菌核酸检测试剂盒进行检测，如果是阳性，即有真菌感染，否则没有。
敏感性和特异性较高，但标本易被污染，并由于标本处理技术目前尚缺乏标准化，故其临床诊断意义还有待进一步研究确认。
大多数研究者建议每周至少检测2次，以连续2次结果阳性为诊断标准。
组织病理学检查
对肺曲霉病的诊断和分型具有重要意义。
可通过纤支镜或经皮肺穿刺活检取标本后送检，但不能区分曲霉菌种。
最有诊断价值的是标本中见典型的曲霉菌丝。
纤支镜检查
可了解患者气道情况，同时可通过集痰、灌洗、刷检、活检等方式获取标本送检，明确诊断。
是ITBA的确诊方式。
鉴别诊断
肺曲霉病需要与以下疾病鉴别。
其它病原菌所致的肺炎
相似点：二者均可导致发热、咳嗽、咯痰等症状，胸部影像学检查均常见肺部渗出等表现。
不同点：不同病原菌所致肺炎有各自的特点，但通常仅凭病史、体征及影像学表现难以鉴别。病原学检查对鉴别不同病原菌所致的肺炎具有重要价值。
支气管哮喘
ABPA需要与支气管哮喘鉴别。
相似点：二者均可导致咳嗽、咯痰、胸闷、喘息症状。
不同点：
肺曲霉病患者多为免疫力低下人群，全身状况较差，除咳嗽外常咳白色粘稠痰或黄脓痰，肺部听诊可闻及湿啰音，胸部影像学检查示可见肺部浸润影，GM试验及G试验可为阳性，病原学检查可见曲霉感染。
肺结核
相似点：二者均可导致咳嗽、发热、咯血等症状。
不同点：
肺结核患者一般有结核相关接触史，肺部听诊啰音不明显，胸部影像学检查可见肺部有结核病灶，结核菌素试验阳性，GM试验及G试验多为阴性，病原学检查可见结核菌感染。
肺曲霉病患者常咳白色黏稠痰或黄脓痰，肺部听诊可闻及湿啰音，胸部影像学检查示可见肺部浸润影，GM试验及G试验可为阳性，病原学检查可见真菌感染。
肺栓塞
相似点：二者均可导致胸痛、呼吸困难、咯血等症状。
不同点：
肺曲霉病患者多为免疫力低下人群，全身状况较差，除咳嗽外常咳白色粘稠痰或黄脓痰，肺部听诊可闻及湿啰音，胸部影像学检查示可见肺部浸润影，GM试验及G试验可为阳性，病原学检查可见真菌感染。D-二聚体不高。
治疗
治疗目的：尽快控制、缓解病情，预防和避免并发症发生。
治疗原则：根据患者感染的病原菌选择对应的抗真菌药物治疗，同时配合补液、吸氧等对症支持治疗。
一般治疗
体位
卧床休息。
呼吸困难者可予半卧位。
咯血者应患侧卧位。
维持水电解质平衡
适当静脉补液，维持水电解质平稳。
营养支持
注意补充营养，保证患者每日摄入足够的热量，同时应保证营养均衡。
氧疗
若患者有烦躁、发绀等缺氧表现，或动脉血氧分压小于60mmHg时需吸氧。
以低流量吸氧为主，宜将患者血氧维持到90%以上。
合并严重呼吸衰竭的患者可予机械通气治疗。
避免交叉感染
佩戴口罩，居住及生活环境定期消毒，避免交叉感染。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
侵袭性肺曲霉病、侵袭性气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病
首选伏立康唑，建议先用静脉输液方式，病情好转后可转为口服。疗程至少6～12周，其中侵袭性肺曲霉病的建议疗程为4～6个月。
曲霉肿
主要是预防威胁生命的大咯血，如条件许可应行手术治疗。
支气管内和脓腔内注入、口服抗真菌药（如伏立康唑等）可能有效。
变应性支气管肺曲霉病 （ABPA）
急性ABPA首选糖皮质激素。疗程根据情况决定，一般需3个月或更长。
非药物治疗
支气管动脉栓塞术
（1）适应证
肺曲霉病侵犯支气管动脉，导致支气管动脉破裂引起大咯血的患者。
（2）禁忌证
凝血功能障碍。
合并严重呼吸衰竭、心功能不全的患者。
合并其他不能耐受手术、麻醉的情况。
手术治疗
（1）适应证
存在以下适应证之一的可考虑手术治疗：
肺曲霉肿若无禁忌应手术切除，尤其适用于病灶局限伴反复咯血、存在威胁生命的大咯血可能。
反复入院、存在影响预后的危险因素或诊断不明的，若身体情况和肺功能对手术无禁忌，应切除病变的肺叶。
禁忌施行肺叶切除术的，可施行空洞引流术或经支气管镜于空洞内这个注药。
并发曲霉菌脓胸的病例则需根据情况作脓胸引流术、胸膜纤维板剥除术、胸廓改形术或支气管胸膜瘘修补术，术后需给予药物冶疗。
肺曲霉病导致的局限性薄壁囊肿样病变，且周围组织未受侵累者，可施行肺切除术且疗效良好。
（2）手术方式
肺叶切除术、脓胸引流术、胸膜纤维板剥除术、胸廓改形术或支气管胸膜瘘修补术等。
（3）手术并发症
（4）注意事项
对于免疫功能低下者，即使手术已充分切除病灶，术后仍需规律抗真菌治疗。
若病灶未完全切除，术后需密切随访，动态监测影像学、曲霉抗体等指标变化，评估是否复发或进展。
（5）禁忌证
尚未纠正的凝血功能障碍。
合并严重呼吸衰竭、心功能不全的患者。
合并其他不能耐受手术、麻醉的情况。
预后
治愈情况
总体预后情况
变应性支气管肺曲霉病及曲霉肿经治疗后预后尚可，但曲霉肿有再发可能。
侵袭性肺曲霉病、侵袭性气管支气管曲霉病及慢性坏死性肺曲霉病如能早诊断早治疗，也可取得满意效果，但若治疗不及时，预后较差。特别是慢性慢性坏死性肺曲霉病，未治疗患者1年生存率仅50%。
日常
日常管理
饮食管理
避免食用辣椒、芥末、胡椒等辛辣刺激食物，以免刺激呼吸道，加重患者咳嗽、咯痰。
避免进食含糖量较高的食物，以免导致痰液黏稠，不易咳出，加重病情。
日常护理
保持室内空气流通，维持室内适宜的温度及湿度。
保证充足休息，避免劳累、熬夜。
及时清除口咽部的痰液及分泌物，加强翻身拍背，促进痰液排出，以保持呼吸道通畅。
病情监测
注意患者病情变化，若出现持续高热、呼吸困难、发绀、精神萎靡、休克等情况时要立即就医复诊。
有糖尿病基础的应定期监测、记录血糖变化，将血糖控制稳定有助于肺曲霉病的康复。
随诊复查
遵医嘱定期复诊。
通过复查血常规、胸部影像学等检查了解病情变化。
用药期间要定期监测肝肾功能变化。
预防
减少或避免接触曲霉孢子
在清理有霉菌生长的物品时，戴口罩，先用湿布擦拭，避免导致曲霉孢子飞扬，污染空气。
避免接触霉变的稻谷 、稻草或腐败的花卉植物，避免进入曲霉污染的环境及尘埃飞扬的场所，必须接触时，应佩戴防护口罩。
定期对空调管路进行清洗消毒。
增强免疫力
注意饮食营养均衡，保证合理的生活作息。
戒烟，避免过度饮酒。
适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。
养成良好卫生习惯
保证个人卫生。
保持日常生活环境干净、整洁。
积极治疗基础疾病
患有糖尿病等基础疾病的要积极治疗，控制病情稳定。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
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治疗
预后
日常