肝内胆管结石
概述
原发于左右肝管分叉处以上部位的结石
主要症状为上腹疼痛、压痛，黄疸（皮肤巩膜发黄）等
病因复杂，可与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积等有关
无症状时可定期观察，有症状时可采取非手术治疗或手术治疗
肝内胆管结石是什么？
定义
肝内胆管结石是原发于左右肝管分叉处以上部位的胆管结石。
结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可散在于肝内胆管的某一分支内，也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内。
结石发生在左侧肝内胆管的更多见。
分类和分型
根据胆结石成分分类
胆色素结石：成分主要为胆红素，多为黑色。
胆固醇结石：成分主要为胆固醇，常呈黄绿色。
混合性结石。
根据范围、病变程度和合并肝外情况分型
根据结石在肝内的分布范围，相应的肝管和肝脏的病变程度，以及是否合并肝外胆管结石，可分为三型。
Ⅰ型(区域型)：结石沿肝内胆管树局限性分布于1个或几个肝段内。
Ⅱ型（弥漫型）：结石遍布两侧肝叶的胆管中。根据肝实质病变情况，包括Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc3种亚型。
E型（附加型）：指合并肝外胆管结石。根据奥迪（Oddi）括约肌状态可分为3个亚型。
Ea：Oddi括约肌正常。
Eb：Oddi括约肌松弛。
Ec：Oddi括约肌狭窄。
发病情况
肝内胆管结石在亚洲比较常见，中国、韩国、日本的患病率为2%～25%。
西方国家相对较少见，患病率为0.6%～1.3%。
我国肝内胆管结石的患病率已经有明显下降，但患病人数依然很多。不同地区患病率不同，下降程度也有区别。
肝内胆管结石能自愈吗？
肝内胆管结石无法自愈。
肝内胆管结石是我国常见而难治的胆管疾病，主要与胆管感染、胆管寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等有关。
肝内胆管结石怎么治疗？
无症状的结石可不治疗，仅定期观察和随访即可。
临床症状反复者可接受手术治疗。
初期多采用切开取石或胆道镜取石(包括经皮胆道镜)为主的治疗；而肝脏病灶伴有纤维化萎缩则需要肝叶切除；当发展到重度胆汁性肝硬化、门静脉高压时肝移植术可能是唯一选择。
肝内胆管结石吃什么药能排出结石？
肝内胆管结石吃药无法排出，药物治疗只能缓解症状。
本病主要采用手术治疗，包括胆管切开取石术、肝叶切除术、胆肠吻合术、肝移植术等。
治疗原则为尽可能取净结石，解除胆管狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石的复发。
病因
致病原因
肝内胆管结石的病因复杂，可与以下因素有关。
胆道感染。
胆道寄生虫，如蛔虫、华支睾吸虫。
胆汁淤滞。
胆管解剖变异。
营养不良。
遗传因素：目前认为本病是多基因遗传病。有胆石症家族史者，发病风险增高。
高危因素
高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维素饮食。
大于40岁女性。
肥胖。
多产。
有胆石症家族史。
发病机制
胆道发生感染时，细菌会分泌酶促使胆红素钙过饱和，再与胆汁中的其他物质结合形成结石。
症状
肝内胆管结石的症状常不典型，散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状。
主要症状
黄疸：当双侧或左、右叶的胆管都被结石阻塞时，可出现黄疸，表现为白眼球（巩膜）、皮肤发黄，尿液颜色加深。
上腹部压痛：体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛。
嗳气、厌油腻。
上腹部肿块等。
其他症状
恶心、呕吐。
食欲减退、体重减轻等。
伴有肝硬化者可有呕血、便血等。
少数可有右上腹部叩击痛。
并发症
急性化脓性胆管炎
主要表现为右上腹痛、寒战、高热和黄疸。
B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石。
实验室检查可有白细胞增多等表现。
胆源性肝脓肿
可有右上腹痛，也可能没有腹痛。
表现为寒战、高热，可有黄疸，病程多较长。
胆道出血
出血量少者，仅表现为黑便或粪便潜血试验阳性。
胆道大量出血的典型临床表现为三联征：胆绞痛、黄疸、上消化道出血（呕血、便血）。
胆源性肝脓肿
肝内胆管结石的晚期并发症。
可有右上腹痛，也可能没有腹痛，表现为寒战高热，黄疸可有可无，病程一般较长。
胆管癌
并发胆管癌时，可表现为近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位，右上腹或剑突下明显压痛，可摸到有压痛的包块。
肝衰竭
表现为虚弱、高度乏力、体重下降，严重者起床活动感困难，甚至生活不能自理。
严重消化道症状：食欲极度减退、厌油、上腹部闷胀不适，可有恶心、呕吐和呃逆。腹部胀气明显，肠鸣音（肠道内气体和液体随着肠蠕动发出的咕噜噜的声音）减弱或消失。
黄疸进行性加重：以肝细胞性黄疸为主，多表现为巩膜、皮肤黄染呈进行性加深。
就医
就医科室
普外科
消化内科
出现上述症状也可到消化内科就诊。
急诊科
出现腹部绞痛、持续疼痛、发热、严重的呕吐等症状时，请立即到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况。
尽量不要在就诊前自行口服止痛药，以免影响医生对病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？持续多长时间了？
什么部位疼痛？
腹痛与呼吸、体位有关吗？
有没有发热？
有没有巩膜、皮肤黄染？
平常饮食规律吗？每天吃早餐吗？
喜欢吃油腻的还是清淡的食物？
病史清单
有胆囊、胆管结石病史吗？
做过检查、治疗吗？效果怎么样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、肝功能
诊断
诊断依据
病史
有胆石症家族史。
临床表现
体征：可有肝区压痛、叩击痛，部分可触及肿大的胆囊或肝脏。
实验室检查
尿液检查：可有尿胆红素升高、尿胆原降低或消失。
粪便检查：粪胆原降低。
影像学检查
B超
是首选检查方法。
能发现结石、明确结石大小和部位、了解是否合并胆道梗阻等情况。
可见胆管扩张，肝总管或胆管内见结石影像。
CT检查
可全面展示肝内结石分布情况，胆管扩张情况，对肝内胆管结石具有重要的诊断价值。
多可判断肝胆管、肝硬化合并癌变患者。
磁共振胰胆管造影（MRCP）
对于肝内结石分布、胆管系统的狭窄和扩张等表现更全面立体。
鉴别诊断
胆囊结石
相似点：可无症状或仅有上腹不适，饭后满胀感，厌油腻食物等。
不同点：胆囊结石不伴有急性炎症者，数分钟或数小时后，自行缓解。B超检查可鉴别。
肝外胆管结石
相似点：剑突下间歇性阵发性疼痛或绞痛，常伴有黄疸、发热、寒战。
不同点：肝外胆管结石与肝内胆管结石发生部位明显不同，B超、CT、MRCP可鉴别。
黄疸型肝炎
相似点：都有黄疸。
不同点：黄疸型肝炎乏力、厌油腻、恶心等肝炎症状明显，B超检查可鉴别。
其他
出现胆绞痛和黄疸两种症状时，肝内胆管结石需要与其他疾病相鉴别，具体如下。
胆绞痛的鉴别
黄疸的鉴别
治疗
治疗目的和原则
治疗目的
缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。
治疗原则
无症状的可以不治疗，但要定期随访。
急性发作期应该先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断。
如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
非手术治疗
适宜人群
初次发作的青年患者。
经非手术治疗症状迅速缓解者。
临床症状不典型者。
发病已超过3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
治疗方法
一般治疗
有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。
经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行确定性胆道手术，可使患者免受再次手术的痛苦。
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。
使用细针经皮肤穿刺结石所在的目标胆管，进行引流。
内镜下括约肌切开术（EST）
近年来治疗内镜的迅速发展，内镜下十二指肠乳头切开取石（用气囊或网篮取石），碎石网篮碎石，经口胆道镜直视下激光、液电及高频电流碎石等对胆管结石的治疗都取得良好的效果。
对不应做手术或不能耐受手术的人，提供了新的治疗措施。
建议年轻患者慎重选择此方法。
手术治疗
术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制感染，加强肝功能的保护；术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。
胆总管探查引流术
治疗胆管结石的基本方法。
目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。
防止遗漏病变，必要时须配合术中胆道造影或胆道镜。
胆管空肠吻合术
胆总管十二指肠吻合术
分侧-侧吻合与端-侧吻合。
可使胆汁经短路流入肠道。
容易发生的上行感染，目前已基本不再使用。
奥迪括约肌切开成形术
该手术实质上是一种低位胆总管十二指肠吻合术。
较复杂，有一定并发症，临床上已基本不再使用。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术或不离断空肠的改良袢式吻合术
该手术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。
可减少上行感染机会，还能有效避免再狭窄。
从长远效果和并发症的发生率上观察，较胆总管十二指肠吻合术吻合更优越。
肝叶切除术
适应证：适用于肝内胆管结石多，局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。
可切除病变肝叶（段），根除病灶。
肝移植术
适应证：全肝胆管内被结石充满，无法取净，常规手术无法解决病变肝段或狭窄胆管的情况，或者伴有门静脉高压、胆汁性肝硬化严重的终末期肝内胆管结石者。
寻找合适肝源进行移植。
预后
治愈情况
肝内胆管结石多属于良性，但属于难以治愈的疾病。
早期发现、早期治疗多效果较好。
如果发现时已经有严重并发症，通常会有较为严重的后遗症。
严重者，可能引发胆管癌，治愈和预后情况会更差。
危害性
日常
日常管理
肝内胆管结石在日常生活中主要需要注意饮食。
饮食均衡，避免食用过油腻、高胆固醇的食物。
避免暴饮暴食，注意营养均衡摄入。
多食用新鲜的水果蔬菜。
预防
肝内胆管结石与胆道感染、胆道寄生虫、胆管解剖变异及胆汁滞留有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。
合理调整饮食结构，避免出现低蛋白、低脂肪饮食。
积极治疗胆道感染和胆石症等。
注意饮食安全，避免使用可能含有蛔虫卵的食物等。
加强体育锻炼，控制体重。
定期体检，早期发现，早期治疗。
及时发现先天胆道异常，及时治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
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预后
日常