肝损伤
概述
肝损伤是各种因素导致的肝细胞结构或功能的异常
主要表现为右上腹疼痛、黄疸、乏力、食欲减退等
致病原因包括外伤、感染、肝毒性物质、自身免疫等因素
肝损伤的治疗包括非手术治疗、手术治疗
肝损伤是什么？
定义
肝损伤是各种因素导致的肝细胞结构或功能的异常。
可因遭受外界暴力所致，也可因酒精性、脂肪性、药物性、自身免疫性因素导致肝脏细胞受到破坏。
分类
根据病情进展速度分类
急性肝损伤：起病急骤，快速发展的肝损伤。
慢性肝损伤：在较长时间内（通常大于6个月）肝细胞发生持续性损伤。
根据病因分类
创伤性肝损伤：外力打击导致的肝损伤。根据是否有开放性伤口，又可分为开放性肝损伤和闭合性肝损伤。
非创伤性肝损伤：由非创伤因素导致的肝损伤，如药物性肝损伤、酒精性肝损伤等。
发病情况
创伤性肝损伤占腹部损伤的15％～20％。
我国急性药物性肝损伤约占急性肝损伤住院比例的20%。
女性服用某些药物（如米诺环素、甲基多巴）更易出现药物性肝损伤。
女性肝脏对酒精的毒性作用更敏感，相较于男性更小剂量和更短时间的饮酒史就可能使其出现更严重的酒精性肝损伤。
肝损伤怎么治疗？
肝损伤主要采用手术治疗，对因、对症治疗等。
外伤性肝损伤应早期手术治疗。
酒精性肝损伤应尽早戒酒。
脂肪性肝损伤应调整饮食习惯，以低脂饮食为主。
药物性肝损伤应在医生指导下调整药物或减少药物剂量，并适当使用保肝护肝药。
细菌性肝损伤主要采用头孢等抗生素治疗。
药物性肝损伤能自愈吗？
药物性肝损伤是否能够自愈，取决于肝损伤的严重程度，药物是否及时停用，药物使用的时间、剂量等。
若短时间内使用毒性不太强的药物引起的肝损伤，往往在早期诊断并及时停药后可以自愈。
肝损伤一般多久能恢复？
肝损伤具体恢复时间与受损原因有关。
酒精性肝损伤经过戒酒，服用药物保肝治疗，2周左右恢复。
药物性肝损伤症状较轻者停药后几天恢复；严重者可能停药后还会出现肝功能障碍，恢复时间较久。
病因
致病原因
创伤
撞击（如车祸、坠楼）或穿透伤（如刀伤或枪伤），将直接导致肝脏受到损害。
感染
病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染都可能导致肝脏受损。
肝毒性物质
酒精：酒精的代谢主要在肝脏进行，酗酒将导致慢性肝损伤。
部分药物和毒物：进入体内的药物或毒物一般经肝脏代谢或解毒，如果药物或毒物过量或肝脏解毒能力下降，肝细胞将持续受损、死亡，导致肝损伤的发生。
自身免疫
其他
发病机制
创伤
肝脏是人体中最大的实质器官，也是最大的腺体。肝脏血液供应丰富，质地脆，外力打击可能造成不同程度的肝损伤，相对较小的肝损伤可造成肝内血液积聚（血肿），严重肝损伤可能造成肝脏内部的大撕裂。
感染
部分病原体自身可分泌毒素，对肝细胞造成损伤；部分病原体（如乙型肝炎病毒）本身不损伤肝细胞，但病毒感染肝细胞后会改变肝细胞膜表面形态，刺激免疫系统攻击肝细胞，导致肝损伤。
肝毒性物质
肝毒性物质本身和其代谢产物都会对肝脏产生直接损伤，并进一步引起免疫炎症反应，对肝脏造成严重损伤。
自身免疫
易患因素
年龄
儿童及老年人更容易出现肝损伤。
妊娠
为了适应妊娠的需要，肝的结构和功能均发生变化，肝负担增加，同时妊娠期激素水平和代谢等改变也可诱发肝脏疾病，肝脏更易发生损伤。
基础疾病
症状
创伤性肝损伤
腹痛
腹痛呈持续性，有同侧肩部牵涉痛，一般不严重。
如有胆汁溢入腹腔，则腹痛和腹膜刺激征较明显。
失血表现
失血表现与肝脏破裂的程度和出血量多少有关，失血量越大，患者症状越严重。
通常患者表现为面色苍白、血压下降、少尿，短时间内大量出血可能出现体温下降、意识不清、呼吸困难等失血性休克症状。
血液有时可能通过胆管进入十二指肠，患者出现黑便或呕血症状。
非创伤性肝损伤
肝损伤早期患者可能无明显症状，多表现为食欲减退、虚弱乏力、消化不良、体重减轻等非特异性症状，随着肝损伤的加重，患者逐渐出现肝功能受损的症状。
黄疸
表现为巩膜、皮肤黄染。
尿液呈深黄色，形似浓茶。
出血倾向
可有口腔、鼻部出血。
皮肤出现紫斑或出血点。
女性常有月经增多现象。
内分泌失调
男性性功能减退、乳房发育。
女性可出现闭经及不孕。
其他症状
蜘蛛痣：皮肤表面可出现蜘蛛痣，即皮肤上出现针尖样红斑，红斑中心辐射出多条红线向四周延伸，形似蜘蛛；红斑中心稍隆起，用笔尖按压红斑中心，四周红线褪色，放开后颜色恢复。多见于面部、颈部及前胸处。
肝掌：手掌的大、小鱼际处皮肤发红，加压后褪色。
皮肤瘙痒：通常会出现皮肤瘙痒，患者常不自主抓挠皮肤。
右上腹痛：可感觉右上腹肝区疼痛。
并发症
失血性休克：严重的创伤性肝损伤可导致大量出血，易引发失血性休克，出现体温下降、意识淡漠、血压下降、昏迷等症状，甚至导致死亡。
急性腹膜炎：创伤性肝损伤可能导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内，引起急性腹膜炎，可表现为轻度腹痛，也可出现剧烈腹痛，同时伴有腹部包块、发热，甚至出现昏迷。
肝硬化：长期肝损伤可能导致肝硬化，除肝损伤症状外，可出现腹水、呕血、黑便、便血、意识改变等症状。
门静脉高压：出现脾大、腹水、食管静脉曲张等表现。
就医
就医科室
消化内科
常规体检发现肝功能相关异常，或出现不明原因的右上腹疼痛、黄疸、乏力、食欲减退等症状时，建议及时就医。
急诊科
外伤后感觉腹部疼痛，或出现剧烈腹痛、血压下降等症状时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？
小便颜色有改变吗？
最近有牙龈出血、鼻出血的现象吗？
腹部受过外伤吗？
有无发热、消瘦以及乏力等症状？
病史清单
既往是否患有肝胆疾病，如肝炎、肝硬化、脂肪肝？
是否做过相关检查、治疗？
是否有药物过敏史等？
近期是否吃过什么药，接触过什么化学制剂？
喝酒吗？每天大概喝多少？喝多久了？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、尿常规、便常规
肝功能
病毒学检查
甲胎蛋白
凝血功能
腹部超声、腹部CT、腹部MRI
腹部穿刺、病理报告
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗菌药物：头孢呋辛、阿莫西林、万古霉素
糖皮质激素：地塞米松、醋酸泼尼松
免疫抑制剂和抗肿瘤药：硫唑嘌呤、环孢素、英夫利单抗、顺铂
降压药：甲基多巴
中药：何首乌、土三七
诊断
诊断依据
病史
可有腹部创伤史，如撞击、刀伤等。
可有长期饮酒史。
可有肝毒性药物或其他化学物质接触史。
临床表现
创伤性肝损伤
可有腹痛、面色苍白、血压下降、尿量减少等表现。
非创伤性肝损伤
部分可有肝脾大或肝脏质地坚硬，表面不平有结节感，有触痛，腹部移动性浊音阳性。
部分可见胸腹壁皮下静脉显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头；曲张静脉听诊可闻及静脉杂音。
实验室检查
血常规检查
了解红细胞、白细胞、血小板等的变化情况。
可以评估出血或贫血情况，判断是否存在感染，评估凝血功能。
无需空腹。
尿常规检查
肝损伤时可引起尿胆原增加。
检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，然后再排完剩余尿。
粪便隐血试验
判断是否存在消化道出血。
肝功能检查
可以总体评估肝脏功能。
检查指标
丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：是判断肝细胞损伤程度最常用的指标。肝细胞损伤程度越重，ALT、AST升高幅度越大。
胆红素：包括血清总胆红素（TBil）、结合胆红素（DBil）和间接胆红素（IBil）。总胆红素能准确反应黄疸程度，存在肝胆功能异常时升高；结合胆红素和间接胆红素可用于鉴别黄疸类型。肝细胞损害可以导致血清胆红素升高。肝衰竭时可见血清胆红素升高，而ALT、AST下降。
碱性磷酸酶（ALP）：主要通过肝胆系统排泄，产生过多或排泄受阻都可出现升高，可以借此观察病情发展、治疗情况。
总胆汁酸：肝细胞损害或出现肝内、外胆道系统阻塞时，可升高。
胆碱酯酶：能反映肝脏储备功能情况。
注意事项：肝功能检查需要空腹，检查前一晚晚饭后需要暂时禁止饮食与饮水，直到抽血完成。
病毒学检查
通过检测肝炎病毒相关抗体/抗原、遗传物质（病毒DNA或RNA），判断是否存在肝炎病毒感染，有助于明确肝损伤的原因。
肿瘤标志物检查
甲胎蛋白（AFP）对肝癌的诊断有一定提示意义，可辅助判断肝损伤的原因。
凝血功能检查
肝损伤患者可有凝血功能障碍，需进行凝血功能检查制定诊疗方案。
影像学检查
超声检查
是最常用的影像学检查方法。
腹部超声可以判断肝、脾的大小和形态，肝脏内重要血管情况，以及有没有占位性病变。
注意事项：腹部超声检查前需要空腹，检查前一晚晚饭后需要暂时禁止饮食与饮水，检查时遵医嘱调整体位即可。
CT检查
可以观察肝脏的形态、大小和结构，了解有无肝硬化、占位性病变等。
如果发现占位性病变，还能大致判断良、恶性。
注意事项
腹部平扫及增强CT检查前至少禁食4小时。
检查前须去除随身携带的金属物品，如头饰、发夹、钥匙等。
磁共振成像（MRI）检查
磁共振成像没有放射性，而且能够同样清晰地显示肝脏的结构变化。
借助对比剂、动态增强扫描等，可以更有效地区分占位病变是良性还是恶性。
注意事项
检查前须去除身上的所有金属物品，包括手机、钥匙、硬币、手表等。
检查过程中会听见机器发出的响声，请保持平静、平稳呼吸，身体勿做任何移动，以免影响图像质量。
体内装有心脏起搏器或除颤器、对比剂过敏、怀孕的患者，请及时告知医生。
诊断性腹腔穿刺
创伤型肝损伤可能导致腹腔内出血，诊断性腹腔穿刺是诊断腹腔内出血的金标准，准确率90％～98％，但腹腔穿刺不能判断出血的来源和受损器官。
一般抽出不凝固血液可认为有内脏损伤。
注意事项：检查前需排空尿液。穿刺后注意穿刺部位消毒护理；穿刺点出现渗血、疼痛时，须及时联系医生。
瞬时弹性成像
瞬时弹性成像是一种无创检查，以超声检查为基础，具有方便、快捷、能多次重复检查的优点。
检查结果比较可靠，可以比较准确地区分轻度肝纤维化、进展性肝纤维化或早期肝硬化，对肝损伤的原因和严重程度判断有一定帮助。
分级
药物性肝损伤
0级（无肝损伤）：对药物可耐受，无肝毒性反应。
1级（轻度肝损伤）：血清ALT和/或ALP呈可逆性升高， TBil＜2.5倍正常值上限（42.75μmol /L），且INR＜1.5。多数患者可适应，可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5倍正常值上限，或虽无 TBil 升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。
3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 倍正常值上限（85.5μmol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。
4 级（急性肝衰竭）：血清 ALT 和/或ALP水平升高，TBil≥10倍正常值上限（171 μmol /L）或每天上升≥17.1μmol/L，INR≥2.0或PTA＜40%，可同时出现腹水或肝性脑病或与药物性肝损伤相关的其他器官功能衰竭。
5级（致命）： 药物性肝损伤死亡，或需接受肝移植才能存活。
鉴别诊断
肝损伤是各种因素导致的肝脏病理状态，可根据影像学检查及生化指标进行确诊，通常无需鉴别诊断，非创伤性肝损伤诊断中重点关注造成肝损伤的原因。
治疗
创伤性肝损伤：根据患者全身情况及合并伤的轻重缓急，确定合理的救治计划。对于单纯肝损伤，需在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。
非创伤性肝损伤：在保护肝功能的基础上，针对不同病因进行治疗。
创伤性肝损伤
非手术治疗
适应证
血流动力学稳定且没有其他需要手术的合并损伤患者。
在成人患者中，血流动力学稳定是指收缩压在90mmHg以上，无需大剂量输液、输血与增压药物维持，无皮肤毛细血管收缩表现（皮肤冰冷、湿冷）、意识改变、呼吸急促等失血性休克表现。
在儿童患者中，血流动力学稳定是指收缩压大于（70+2×儿童年龄）mmHg以上，对补液治疗有反应。
禁忌证
腹膜后有游离气体；无实质脏器损伤时，腹腔内有游离液体；肠壁局限性增厚；枪伤患者子弹轨迹靠近周围有血肿的空腔脏器；CT扫描发现高能穿透伤的患者。
治疗方法
卧床休息，禁食，限制活动。
输液、输血，补充循环血量，纠正电解质紊乱。
抗感染治疗：使用广谱抗生素，如阿莫西林等。
监测凝血功能，根据实际情况判断是否需要补充凝血因子、纤维蛋白原等。
监测肝功能，如有肝损伤可使用保肝治疗。
部分患者可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。
手术治疗
适应证
血流动力学不稳定、有其他脏器损伤需要手术治疗，以及存在非手术治疗禁忌证的患者。
常用术式
根据伤情选择不同术式，如清创缝合术、肝动脉结扎、肝切除术、纱布填塞法等。
术后，在创面或肝周留置多孔硅胶双套管，行负压吸引，以引流出渗出的血液和胆汁。
术后护理
术后使用引流管引流的患者，应注意引流管不要受压、折叠等，若引流瓶出现阻塞请及时联系医生。
保持手术切口干燥，如切口出现疼痛、渗血情况请及时联系医生。
非创伤性肝损伤
部分轻度的药物性肝损伤在停药后可自愈，无需特殊治疗。
一般支持治疗
卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
立即停用可疑药物、戒酒。
护肝治疗
病因治疗
不同原因导致的肝损伤，治疗方法不同。
非生物型人工肝治疗
通过一个体外装置，清除各种有害物质，补充人体必需物质，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
适应证：病情进展到肝衰竭或等待肝移植的肝损伤患者，PTA介于20%~40%为宜。
并发症：可有出血、低血压、继发感染、变态反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。
肝移植
适应证：其他治疗无效，病情仍然恶化者。
禁忌证
4个及以上器官功能衰竭（肝、肾、肺、循环、脑）。
循环功能衰竭：需要2种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应。
肺动脉高压：平均肺动脉压力大于50mmHg。
严重的呼吸功能衰竭：需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度（FiO2）≥0.8，高呼气末正压通气（PEEP）]或者需要体外膜肺氧合（ECMO）支持。
持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎。
营养不良及肌肉萎缩引起的严重虚弱状态，需谨慎评估肝移植。
肝移植术后需长期服用免疫抑制剂，注意预防感染，戒烟戒酒，定期复查。
预后
治愈情况
创伤性肝损伤：经积极治疗后，多数可取得较好的治疗效果；若不治疗或治疗不当，可能会导致失血性休克，甚至死亡。
非创伤性肝损伤：病因及严重程度不同，预后效果不同。
非肿瘤疾病导致的肝损伤，早发现、早治疗，通常预后良好。
部分急性肝损伤进展快，起病急，若未及时治疗预后较差。
危害性
肝损伤需要卧床休息，部分患者可能需要入院治疗，给患者的生活和工作带来极大不便。
如果肝损伤严重，会引发肝衰竭、失血性休克等严重并发症，如果不及时救治，甚至会危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
摄入低脂肪、高蛋白、富含维生素、容易消化的食物较好。
避免食用油腻、辛辣刺激性食物。
多吃新鲜的水果、蔬菜。
避免饮酒。
避免服用对肝脏有损伤的药物。
生活管理
保持良好的心态，避免心情过度激动或紧张。
注意休息、保证充足睡眠。
随诊复查
肝损伤需尽早治疗，定期复诊。
按照医嘱定期复诊，并携带好个人病历及检查报告单等。
如果症状没有减轻，甚至有所加重，需要及时就诊。
若出现其他不适，应详细告知医生相关症状，及时诊断。
复诊时可能会做体格检查、超声检查、腹部X线检查等。
预防
积极治疗肝脏疾病。
遵医嘱用药，服药期间出现任何异常需及时就诊；对于可能有肝毒性的药物，服用期间应遵医嘱定期复查肝功能。
注意生产和生活安全，避免发生创伤。
避免熬夜，养成良好作息。
清淡饮食，少吃油腻食物。
定期体检，如有异常及时就诊。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常