钩端螺旋体病
概述
致病性钩端螺旋体引起的一种急性传染病
可有发热、乏力、肌肉酸痛、淋巴结肿大等表现
主要采取抗菌药物治疗，辅以一般对症等治疗
大多数患者可以治愈，重型患者预后不良，可致死
定义
钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的一种急性传染病。
属于我国传染病防治法中规定的乙类传染病。
钩端螺旋体可分为致病性和非致病性两大类。只有致病性钩端螺旋体感染引起的称为钩端螺旋体病。
早期的典型临床表现为三大症状（寒热、酸痛、全身乏力)，和三大体征(眼红、腿痛、淋巴结肿大)。
分类
钩体病原学
钩体在全球范围已确定23群、223型，但在国内证实的主要有18群、70型。
在我国钩体病流行中，由稻田引起的钩体感染以黄疸出血群为主；由雨水、洪水引起的钩体感染，则多由波摩那群引起。
主要流行类型
钩体病根据感染地区的特点，主要分为稻田型、雨水型、洪水型。
| 稻田型 | 雨水型 | 洪水型 | |
|---|---|---|---|
| 主要传染源 | 鼠类 | 猪与犬 | 猪 |
| 主要菌群 | 黄疸出血群 | 波摩那群 | 波摩那群 |
| 传播因素 | 鼠尿污染 | 暴雨积水 | 洪水淹没 |
| 感染地区 | 稻田、水塘 | 地势低洼村落 | 洪水泛滥区 |
| 发病情况 | 较集中 | 分散 | 较集中 |
| 国内地区 | 南方水稻耕作区 | 北方和南方 | 北方和南方 |
发病情况
全球
钩端螺旋体病被认为是世界上分布最广的人畜共患病，主要分布在热带和亚热带地区。
该病的漏报率较高，尚无可靠的全球发病率数据。据估计，全球每年有超过100万病例，包括大约60,000例死亡。
国内
我国绝大部分地区有散发或流行。
发病集中于多雨温暖的夏秋季节，暴雨发生后可有短期流行。
感染者以青壮年为主，男性多于女性。
随着全球变暖，气候灾害以及国际旅行增多，我国钩体病发病有所增多，2021年，全国钩体病发病数为403例，发病率为0.03/10万，死亡2人。
病因
致病原因
导致钩体病流行有以下三方面因素。
传染源
被钩体感染的动疫动物，如鼠、猪、犬的血和尿以及被其污染的水和土壤为主要传染源。
近年我国鼠传钩体病日渐减少，主要以猪、犬等牲畜传染为主。
需要注意，钩体病患者不是钩体病的传染源。
传播途径
多通过直接接触传播。
钩体可随感染动物的尿液排出污染水及土壤，当接触被污染的水及土壤时，可侵入皮肤细微破损处造成感染。
下河捕鱼、涉水游泳，以及矿工及下水道工人工作时与病鼠污染的污水接触，也可能受到感染而发病。
进食被钩体污染的食品和水时，也可通过消化道侵入人体。
易感人群
人群普遍易感。
从事野外作业或动物工作者更易感，如农民、渔民，屠宰工人、兽医和军人、骑行越野等人群。
新入疫区者易感性高，感染后病重比例也较高。
发病机制
钩体病的发病机制可以分为早、中、后三个阶段。
早期钩体进入体内迅速繁殖，形成急性钩体血症。早期病程结束后，会出现一段时间的缓解期，也会再次发作，进入中期。
中期钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成多个器官损伤。病变基础是全身毛细血管感染中毒性损伤。
后期因免疫病理反应，可出现后发热、眼或神经系统后发症等。
症状
钩端螺旋体病的临床病程不一。大多数患者可无症状，而重症者有可能致命。
一般来说，潜伏期多为7～14日，平均10日。
主要症状
根据临床特点，本病可分为三期五型。
早期（钩体败血症期）
发生在起病后3天内，主要表现为急性发热，体温多在39℃左右。
中期（器官损伤期）
在起病后3～10日，可出现明显脏器损害，主要分为以下五型。
流感伤寒型
又称为感染中毒型，最多见，临床表现和流感类似，可有发热、乏力，肌肉疼痛，结膜充血等。
可有浅表淋巴结肿大，多见于腹股沟和腋窝淋巴结，黄豆至蚕豆大小，有压痛，无化脓。
肺出血型
包括肺普通出血型和肺弥漫性出血型。
肺普通出血型：可有咳嗽、痰中带血表现。
肺弥漫性出血型：又称肺大出血型，比较凶险，可表现为咯血、面色苍白、烦躁不安，少数患者可表现为血从口、鼻大量涌出。
黄疸出血型
又称外耳病，国内少见。
表现为皮肤发黄、食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可出现肝性脑病、肾衰竭甚至死亡。
肾衰竭型
表现为尿中带有不易消散的泡沫、血尿、尿量减少，多可恢复正常。
仅少数严重病例可出现氮质血症、少尿或无尿，甚至肾衰竭。
脑膜脑炎型
病情危重，预后较差。
后期（恢复期或后发症期）
常在发病后2周到6个月内出现。
后发热
表现为退热后再次发热，体温在38℃左右，经1～3天可自己退热，无需治疗。
反应性脑膜炎
表现为在后发热时出现头痛、烦躁、脖子僵直等脑膜炎表现，但脑脊液化验正常，预后良好。
眼后发症
眼睛可有疼痛或畏光而无分泌物，视力模糊，且持续充血，发热后持续存在。
神经系统后发症
其中以闭塞性脑动脉炎最常见。
临床表现为偏瘫及失语，可短暂反复发作。
胫前热
极少数患者的两侧胫骨（小腿内侧）前皮肤可出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退。
其他症状
心血管表现
可能出现心血管异常，包括心肌炎伴心衰或心源性休克。
超过半数的重度钩端螺旋体病患者存在心电图异常，其中最常见的是非特异性心室复极紊乱。
重度患者也可能发生血管炎伴肢体坏死，包括儿童患者。
就医
就医科室
感染内科
发热门诊
以急性发热为主要表现患者，可尽快前往发热门诊就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前如果有发热，可先进行物理降温，如用温毛巾擦拭额头、腋下等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有发热？多少度？伴不伴乏力？
有无头痛，小腿疼痛或压痛？
腋窝和腹股沟处有无肿大？
眼睛有无发红？
皮肤比之前有没有变黄？
有无恶心，呕吐或腹泻？
有无咳嗽、咯血？
病史清单
近期是否接触过动物排泄物或被其污染的东西？
最近一个月去过哪里？是否有下稻田或接触暴雨、水洼、洪水？
是何职业？周围是否有人出现类似症状？
有无药物过敏史？
是否到过其他医院就诊？结果如何？治疗情况如何？
检查清单
近1个月的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、病原学检查、脑脊液检查等。
影像学检查：胸部X线等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
发病前5～30天内在钩体病流行地区，接触过染疫动物，或者接触过被其污染的疫水、土壤或者食物。
有过下河捕鱼、涉水游泳等经历。
临床表现
可能有以下表现：
发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可达39℃左右，
疼痛：头痛较为突出，全身肌痛，以小腿、腰背、大腿和胸肌常见。
乏力：全身乏力，特别是腿软明显。
眼结膜充血：疼痛或畏光而无分泌物，且持续充血，发热后持续存在。
腓肠肌压痛：双侧小腿后侧压痛，重者不可触碰。
淋巴结肿大：多见于腹股沟和腋窝淋巴结，黄豆至蚕豆大小，有压痛，无化脓。
实验室检查
常规实验室检查
血常规：外周血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。
尿常规：约70%患者有轻度蛋白尿，尿中可见红细胞、白细胞及管型。
血沉：血沉常增快。
病原学检查
病原学检查主要是检查患者体内有无钩端螺旋体。主要有以下方法：
暗视野镜检法：阳性率50％左右，有助于早期诊断。
动物接种：约需3～6日，阳性率70％以上，但所需时间较长。
血培养：需培养1～8周，阳性率为20％～70％。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。
核酸检测：多使用DNA探针杂交及PCR法，可用于钩体病的早期诊断。
血清学检查
凝集溶解试验是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。
酶联免疫吸附试验（ELISA）可用于测定血清、脑脊液中的钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均较高。
其他检查
脑脊液检查
约70％的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力较高，轻度蛋白增高及少量白细胞，一般在500×106/L以下，以淋巴细胞为主。
糖正常或稍低，氯化物正常。
脑脊液可分离出钩体。
X线胸片
肺出血型患者X线胸片可见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
鉴别诊断
钩体病临床表现复杂，要注意与多种发热性疾病和其他疾病鉴别。
上呼吸道感染及流行性感冒
主要在冬春季流行，由飞沫或气溶胶传播，主要表现为上呼吸道症状，而钩体病有咳血痰，少有流涕。
流行性出血热
流行性出血热多见于冬春季，腋下、肩等处皮肤常有针尖大小出血点，往往呈线状分布；青霉素治疗无效。
登革热和登革出血热
急性黄疸型病毒性肝炎
部分病毒性肝炎病例初期有畏寒、发热、头昏及全身酸痛等病毒血症症状，继而出现黄疸，类似黄疸出血型钩体病。
肝炎起病缓，大多数病例为低热，感染中毒症状轻，消化道症状显著，很少有结膜充血，淋巴结肿大和腓肠肌压痛。
流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎以儿童多见，往往有持续高热、剧烈头疼等表现。
脑膜脑炎型钩端螺旋体病以昏迷、抽搐为多，结合流行病学资料、病原学和血清学检查有助于诊断。
治疗
治疗目的：控制传播，减少或减轻内脏损害和并发症，降低重症率和病死率。
治疗原则：遵循“三早一就”原则，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。
一般治疗
早期卧床休息，维持高热量流质或半流质饮食，维持水和电解质平衡。
对症治疗
高热者可给予物理降温和镇静剂。
严重头痛者，可口服可待因。
对于肺弥漫出血型患者，需要及早加强镇静剂使用，及早给予氢化可的松缓慢静脉注射。根据心衰情况，可给予强心药。
病原治疗
杀灭病原体是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。
钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等，需要在医生指导下选择合适药物。
青霉素
治疗钩体病的首选药物。
青霉素首剂后患者易发生赫氏反应，其表现为患者突然出现寒战、高热，头痛、全身痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，部分患者出现体温骤降、四肢发冷。
赫氏反应多在首剂青霉素后半小时至4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。
庆大霉素或多西环素
有青霉素过敏史患者，可改用庆大霉素或多西环素。
有研究表明，妊娠期使用多西环素似乎比其他四环素类更安全。
未确诊钩端螺旋体病且可能存在鼠型斑疹伤寒时，应考虑使用多西环素，因为多西环素对鼠型斑疹伤寒的效果优于阿奇霉素。
四环素
一般每6小时口服1次，疗程5～7天，具体用法用量需要遵医生嘱托。
预后
治愈情况
本病的治愈情况与病情轻重、治疗早晚以及正确与否有关。
轻症者预后良好。
起病2天内接受抗生素和对症治疗，恢复快、病死率低。
重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良、病死率高。
年老体弱、孕妇及有严重并发症者预后较差，可能留有后遗症。
不接受积极治疗患者综合病死率2.2%，重型患者病死率高达19.1%。
危害性
眼部和神经系统后发症如果没有得到适当治疗，病情迁延，视力不易恢复。神经系统可因动脉炎所致脑缺血，因而引起渐进性瘫痪。
孕妇感染可能导致胎儿死亡和流产。
日常
日常管理
日常饮食需要高热量、优质蛋白、易消化食物。
卧床休息，减少活动。
病情监测
病程易反复，需随时关注症状变化，切莫掉以轻心。
疾病中期过后注意休养，减少后发病。
预防
采取综合性预防措施，灭鼠、管理好猪/犬和预防接种是控制钩体病流行和减少发病的关键。
控制传染源
灭鼠
鼠类是钩体病的主要储存宿主，疫区应采取各种有效办法尽力消灭田间和房屋内的鼠类。
猪的管理
建议养猪家庭开展猪圈积肥，不让畜尿粪直接流入附近的水沟、池塘、稻。
加强检疫工作。
必要时进行畜用钩体疫苗预防注射等。
犬的管理
疫区建议消灭野犬，栓养家犬，进行检疫。
切断传播途径
改造疫源地
开沟排水，消除死水，在许可的情况下，收割水稻前1周放干田中积水。
兴修水利，防止洪水泛滥。
环境卫生和消毒
牲畜饲养场所、屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。
注意防护
流行地区、流行季节，人们不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏，减少不必要的疫水接触。
工作需要时，可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套等。
保护易感人群
预防接种
目前常用的钩体疫苗是一种灭活全菌疫苗，在常年流行地区则采用多价钩体菌疫苗接种。
对易感人群在钩体病流行前1个月完成接种，一般是4月底或5月初。
接种后1个月左右产生免疫力并可保持1年左右。
药物预防
对进入疫区短期工作的高危人群，可服用多西环素预防，每周1次。
对高度怀疑已受钩体感染但尚无明显症状者，可每天肌内注射青霉素。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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预后
日常