冠状动脉痉挛
概述
冠脉一过性的收缩引起冠状动脉血流急性减少或中断所引起的综合征
主要表现为胸闷、胸痛等症状，甚至还会引起牵涉痛
病因与发病机制尚未明确，吸烟喝酒、吸食毒品等可诱发
有症状者可采取药物及手术治疗
定义
冠状动脉痉挛是以胸闷、胸痛为主要表现的一种病理生理状态。
冠状动脉痉挛并非冠状动脉固定狭窄，而是冠状动脉一过性的收缩引起冠状动脉血流急性中断导致心肌缺血。
发病情况
目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均为基于临床因胸痛怀疑出现冠状动脉痉挛的高危人群研究。
乙酰胆碱激发试验是冠状动脉痉挛的确诊的关键性试验，目前关于冠状动脉痉挛的统计资料均以乙酰胆碱激发试验结果为主，该试验在本词条诊断章节详细描述。
日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43%。
另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。
国内报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是冠状动脉痉挛发作的高发地区。
病因
致病原因
目前冠状动脉痉挛的病因和发病机制尚未明确。
危险因素
吸烟。
血脂代谢紊乱。
酗酒。
使用含可卡因的毒品。
血脂代谢紊乱。
冠状动脉粥样硬化。
冠脉肌桥。
症状
主要症状
典型冠状动脉痉挛性心绞痛(即变异型心绞痛)
心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。
疼痛部位常发生在心前区或胸骨后。
疼痛呈压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。
患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。
非典型冠状动脉痉挛性心绞痛
静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作。
疼痛部位不确定。
多表现为轻度胸闷，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。
并发症
心律失常
心律失常是心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序发生异常，一般会引起胸部不适、心悸、气短等症状。
心肌梗死
表现为心前区或胸骨后压榨性疼痛，伴有呼吸困难及濒死感。
就医
就医科室
心血管内科
如果出现胸闷、胸痛等症状时，建议及时就诊。
急诊科
若出现严重呼吸困难、晕厥、休克、心脏骤停等情况时，建议立即就医或拨打120急救电话，寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚注意保持情绪稳定，不要熬夜，避免造成交感神经兴奋，从而加重病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸闷、胸痛症状？症状出现多久？
是否有出现过意识丧失？
是否有血压明显下降现象？
是否有呼吸困难？
病史清单
之前是否以前有心绞痛病史？
有无药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
心电图、心电图运动试验、核素灌注心肌显像、负荷试验、非创伤性激发试验、创伤性激发试验等
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
硝酸酯类药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂：地尔硫䓬
抗血小板药物：阿司匹林
他汀类药物：阿托伐他汀、辛伐他汀
β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔
诊断
诊断依据
病史
有甲状腺功能亢进史、抽烟喝酒史、有吸食毒品等高危因素。
临床表现
症状
出现胸闷、胸痛等主要症状，甚至还伴有牵涉性疼痛。
心电图
冠状动脉痉挛未发作时心电图通常无明显异常表现。
心电图运动试验
检查目的：筛查冠状动脉粥样硬化等基础疾病。
检查意义：可以更加明确诊断。
注意事项：患者精神状态要保持平稳，保持营养均衡。
核素灌注心肌显像负荷试验
检查目的：明确有无心肌损伤，明确心肌供血情况。
检查意义：可以观察冠状动脉痉挛的严重程度。
注意事项：要全程监测病人的心率、血压以及心电图。
冠状动脉造影
通过向冠状动脉注射造影剂使其在X线下显像，可鉴别诊断冠状动脉狭窄与痉挛。
造影结束后对于不存在狭窄的患者可进行创伤性药物激发试验进一步诊断冠状动脉痉挛。
非创伤性激发试验
过度换气与冷加压试验联合
检查目的：确认是否存在冠状动脉痉挛综合征
检查意义：如果在试验检查时，出现典型胸痛症状，心电图的ST段移位幅度≥0.1mV，或者超声心动图显示出新出现的室壁运动异常，可有助于诊断。
检查时注意事项：只有在有条件的医院才能进行。
过度换气与运动试验联合
检查目的：确认是否存在冠状动脉痉挛综合征
检查意义：如果在试验检查时，出现典型胸痛症，可有助于诊断。
创伤性激发试验
对判断是否是血管痉挛型心绞痛可以进行鉴别诊断。
主要包括麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验，通过两种药物能否诱发冠状动脉痉挛进行诊断。
主要适用于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者。
鉴别诊断
部分冠状动脉痉挛病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
急性心包炎
相似点：心电图上都有ST段的变化以及心前区的疼痛。
不同点：心包炎病人在疼痛前可有发热以及血白细胞计数增高，另外疼痛常位于深呼吸以及咳嗽时加重。
急性肺动脉栓塞
相似点：都会出现胸痛。
不同点：肺动脉栓塞的心电图表示电轴右偏，Q波和T波倒置。
主动脉夹层分离
相似点：都表现为剧烈胸痛。
不同点：主动脉夹层分离常放射到背、肋、腹、腰和下肢，另外还可以通过X片、CT、MRI 来确诊主动脉夹层。
治疗
治疗目的：缓解冠状动脉痉挛状态，及时处理并发症，避免反复发作。
治疗原则：药物治疗为主，合并其他情况时可考虑手术治疗。
急性期
药物治疗
硝酸甘油
可以防止血管收缩、促进血管舒张、缓解症状。
舌下含服效果更快，另外对本药过敏者应禁用，同时低血压患者也禁用。
钙通道阻滞剂
常用药物为地尔硫䓬等。
可以促进冠状血管扩张。
对此类药物过敏者禁用；长期使用可能会出现恶心呕吐等症状，应定期监测。
抗血小板治疗
持续性痉挛多发展为急性心肌梗死或猝死，需尽早启动抗血小板治疗。
可能会出现出血、皮肤瘀点瘀斑等表现。
稳定期
控制危险因素和诱发因素
戒烟戒酒。
控制血压。
维持适当的体重，不超重也不过于瘦弱。
纠正血糖、血脂代谢紊乱。
避免过度劳累，避免精神紧张。
药物治疗
钙通道阻滞剂
可以促进冠状血管扩张。
对此类药物过敏者禁用；长期使用可能会出现恶心呕吐等症状。
硝酸酯类药物
可以防止血管收缩、促进血管舒张、缓解症状。
口服也可以发挥效果，舌下含服效果更快，另外对本药过敏者应禁用，同时低血压患者也禁用。
钾通道开放剂
常用药物为尼可地尔。
可以在增加冠状动脉血流量的同时，不影响血压、心率和心脏传导系统，不会有耐药性可缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以及缓解心绞痛。
心源性休克、伴有左心室衰竭、低血压者禁用。
抗血小板治疗
常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
可预防急性冠状动脉事件的发生。
可能会出现出血、皮肤瘀点瘀斑等表现。
他汀类药物
常用药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀。
有效预防冠脉痉挛，可以改善血管内皮功能。
非药物治疗
经皮冠状动脉介入治疗
原则上单纯冠状动脉痉挛患者不需要介入治疗。
但部分患者可能合并中重度冠状动脉狭窄，可使用经皮冠状动脉介入治疗。
埋藏式自动除颤起搏器
适用于冠状动脉痉挛诱发的持续性心动过速或心室颤动导致心脏骤停的患者，药物治疗无效后，可考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。
预后
治愈情况
未治疗
未经过治疗可能会发生病情进展，造成急性心肌梗死、恶性心律失常，严重者可能会出现心搏骤停，导致生命危险。
治疗后
冠状动脉痉挛经过药物治疗以及手术治疗后一般治疗情况良好，并减少了复发，可以提高生活质量。
在严格戒烟、戒酒基础上坚持长期药物治疗的患者一般预后良好，日本和中国的长期随访死亡率均在1%左右。
危害性
日常生活
长期存在着胸闷、胸痛等症状，可能会影响生活。
心理健康
此病病程长，但是容易复发，患者容易出现忧虑等不良情绪。
致死性
可能会造成心肌梗死等，容易出现生命危险，甚至死亡。
日常
日常管理
饮食管理
保持低盐低脂清淡饮食，多吃新鲜蔬菜。
避免摄入腌制食品、油炸食品等高盐高脂食物。
戒酒。
生活管理
避免熬夜，早睡早起保持良好的生活作息。
戒烟，避免吸入二手烟。
运动管理
保持规律、适度的体育锻炼。
心理支持
接受健康教育，了解冠状动脉痉挛相关知识，纠正对疾病的错误认知。
也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
病情监测
患者应自我记录治疗后的胸痛发作情况以及持续时间，出现胸痛、胸闷等症状，应及时就诊。
预防
由于冠状动脉痉挛目前病因尚未明确，难以预防，需避免高危因素。
定期体检
应每年定期体检，发现疾病及时治疗。
改变生活方式
保持规律作息，避免熬夜。
保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑等，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
保持积极的心态。
戒烟戒酒。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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