活动性肺结核
概述
本病是指有活动性依据并有相关症状、体征和影像表现的肺结核
可有咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、发热、盗汗、消瘦、乏力等症状
本病由结核分枝杆菌感染所致
治疗以化学治疗为主，辅以对症治疗、手术治疗等
定义
活动性肺结核（APTB）是经结核分枝杆菌病原学、影像学、病理学检查证实有活动性依据和有肺结核相关临床症状、体征的一种结核病。
活动性肺结核特别是结核分枝杆菌阳性的患者具有很强的传染性，故筛查活动性肺结核是防治结核病的关键。
分型
根据病变部位及影像学表现分类
原发性肺结核
包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
影像学主要表现为肺内原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大。
血型播散性肺结核
包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核影像学可见双肺分布均匀、大小、密度一致的粟粒样结节。
亚急性及慢性血型播散性肺结核影像学可见双肺上中部大小不一、密度不等的结节。
继发性肺结核
是成人肺结核最常见的类型。
包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞型肺结核等。
影像学表现多样，可有斑片、结节、条索影、干酪样渗出、空洞等表现。
气管支气管结核
是结核病的特殊临床类型。
气管镜下可见溃疡、糜烂、充血、增厚、管腔狭窄或阻塞等。
影像学可有气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞及肺不张等。
结核性胸膜炎
包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸等。
干性胸膜炎影像学无明显异常或者有少许胸膜增厚。
渗出性胸膜炎影像学可有胸腔积液、胸膜增厚粘连等表现。
结核性脓胸可有脓气胸。
按是否耐药状况分类
敏感肺结核
体外药物敏感试验未发现对所使用的抗结核药物耐药。
耐药肺结核
单耐药肺结核：体外药物敏感试验显示结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药。
耐多药肺结核：体外药物敏感试验显示结核分枝杆菌对至少对异烟肼、利福平同时耐药的两种以上的一线抗结核药物耐药。
广泛耐药肺结核：体外药物敏感试验显示结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中的至少一种以及贝达喹啉和利奈唑胺中的至少一种耐药。
利福平耐药肺结核：体外药物敏感试验显示结核分枝杆菌对利福平耐药，无论是否对其他抗结核药物耐药。
根据治疗史分类
初治肺结核：符合下列情况之一。
从未因结核病应用过抗结核药物治疗者。
正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程者。
不规则化疗未满1个月者。
复治肺结核：符合下列情况之一。
因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗时间≥1个月者。
初治失败和复发者。
发病情况
2020年全球新发结核病患者约990万，发病率127/10万人。
我国2020年估算的结核病新发患者数为84.2万（2019年83.3万），估算结核病发病率为59/10万（2019年58/10万）。
病因
致病原因
本病主要由结核分枝杆菌感染所引起，导致流行的基本条件有以下三方面。
传染源
本病的主要传染源是排菌的结核病患者（痰直接涂片阳性者），尤其是未经治疗的排菌患者。
传染性的大小与痰内结核分枝杆菌的数量和毒力有关。
传播途径
本病的主要传播途径是呼吸道飞沫传播，其他还可见消化道、皮肤传播。
具有传染性的结核病人可以通过咳嗽、喷嚏、说话等方式排出含有结核分枝杆菌的飞沫。
易感人群
人群普遍易感，但人体感染结核分枝杆菌后是否患病取决于以下两方面。
感染结核分枝杆菌的数量及毒力。
人体对结核分枝杆菌的特异性和非特异性免疫，免疫力低下时易患本病。
高危因素
以下因素会增加患活动性肺结核的风险，具体如下。
与活动性肺结核患者密切接触者。
老年人、婴幼儿、临近分娩的孕妇。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、矽肺、慢性病患者、接受化疗、使用免疫抑制剂、营养不良者。
居住地人口拥挤、卫生条件较差。
肺结核流行地区的居民或旅行者。
症状
主要症状
可有咯血，多数为少量咯血。
可有发热，为最常见的症状，多为午后潮热，即体温下午开始升高，第二天早上又恢复正常。
病变累及胸膜时可有胸痛表现，在深呼吸和咳嗽时胸痛症状可加重。
病变累及多个肺叶、或出现大量胸腔积液时，可有呼吸困难、气短的表现。
其他症状
可有乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等症状。
育龄期妇女可有月经不调、闭经等症状。
就医
就医科室
感染内科
呼吸内科
出现低热、咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血等，也可于呼吸内科就诊，确诊后转至感染内科或者结核病医院进一步治疗。
急诊科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
高热患者可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医时带好口罩，避免前往人群聚集地方。
就医时穿着易穿脱衣物，方便进行检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血？
是否有发热？体温最高多少度？
是否有食欲减退、夜间睡觉出汗、乏力等？
上述症状是什么时候出现的？
病史清单
是否有结核病患者密切接触史？
既往是否得过结核病？
是否接种过卡介苗？
是否有糖尿病、尘肺、艾滋病、营养不良等病史？
是否应用糖皮质激素、免疫抑制剂等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血沉、结核菌素试验、痰涂片、结核分枝杆菌培养等。
影像学检查：胸部X线片、胸部CT等。
其他：支气管镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解热镇痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
抗感染药物：左氧氟沙星、莫西沙星等。
诊断
诊断依据
病史
活动性肺结核患者可能存在如下病史。
既往有结核病的病史。
有痰菌阳性肺结核患者密切接触史。
临床表现
症状
体征
由医生进行肺部查体可及肺部触觉语音震颤增强、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音等。
实验室检查
血常规
存在继发细菌感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
血沉
活动性肺结核患者血沉常升高。
结核菌素试验（PPD试验）
用于判断有无结核分枝杆菌感染，但会受到卡介苗接种的影响。
皮内注射结核菌纯蛋白衍生物5IU，48~72小时观察皮肤硬结的直径，≥5mm考虑为阳性。
γ-干扰素释放试验
γ-干扰素释放试验不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌的影响。阳性可能为结核病潜伏感染或者活动性结核病。
目前国内常用的是结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检测。
痰涂片
痰涂片抗酸染色是筛查活动性肺结核的一种主要手段，直接涂片法受痰液带菌量和取样点位的影响，离心沉淀集菌涂片较直接涂片而言，可提高阳性率。
痰涂片检查阳性仅说明痰中含有抗酸杆菌，但不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，一般至少检测3次。
痰涂片检查阴性只能说明患者目前排出的痰液中没有查出抗酸杆菌，但并不能够完全排除肺结核的诊断。
结核分枝杆菌培养
培养得到结核分枝杆菌是确诊肺结核的金标准，灵敏度比涂片高。
培养周期长，一般需要2~8周。
肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性，所以要取不同时间段的痰液（如清晨痰、夜间痰和即时痰），多次查痰。
结核分枝杆菌核酸检测
分子生物学检测比涂片、培养更敏感。
新的分子生物学检测方法，如基因扩增检测技术，其检测速度和精度较传统PCR技术有优势。
影像学检查
胸部X线片和胸部CT是诊断活动性肺结核的主要参考指标，胸部CT较胸部X线诊断肺结核更为敏感，有研究表明，胸部CT发现肺结核的敏感度96%，胸部X线的敏感度48%。
胸部X线检查
诊断肺结核的常规首选方法，活动性肺结核在胸部X线片可表现为边缘模糊不清的斑片状阴影、结节状阴影、纤维索条影、病灶中心溶解或形成空洞以及可见播散病灶。
胸部CT检查
能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，能显示肺结核病特点、性质等。
多层螺旋胸部CT
活动性肺结核征象可有毛玻璃阴影、斑片影、树芽征、节段性分布小叶中心结节影、厚壁空洞等。
支气管镜检查
可通过支气管镜了解气管、支气管的情况。
可通过支气管镜取病变组织进行病理学检查，肺泡灌洗液、下呼吸道分泌物等进行涂片、培养及分子生物学检查等。
鉴别诊断
肺炎
相似点：都可出现发热、咳嗽、咳痰等症状。
不同点：
肺炎可有高热，影像学检查可见片状或斑片状阴影，经积极抗感染治疗后，体温可恢复正常，肺部阴影好转或者吸收。
活动性肺结核一般是午后低热，还可有盗汗，经规范抗结核治疗有效。通过胸部影像学、细菌学等可鉴别。
支气管扩张
相似点：都可出现咳嗽、咳痰、咯血等症状。
不同点：
支气管扩张可有慢性咳嗽、咳痰，咳大量脓痰，反复咯血，高分辨肺CT可有支气管扩张表现。
活动性肺结核，咳嗽较轻，可有干咳或咳少许黏液痰，咯血量较少。通过胸部影像学检查、结核菌素试验或者γ-干扰素释放试验等可鉴别。
陈旧性肺结核
相似点：都可出现肺部空洞。
不同点：
活动性肺结核患者可有咳嗽、咳痰、发热、盗汗、食欲减退等症状，胸部X线片可见活动性征象，如边缘模糊不清的斑片状阴影、中心溶解或空洞、播散病灶，经痰涂片抗酸染色、培养等可找到抗酸杆菌。
治疗
治疗目的：控制疾病发展，改善患者症状，消灭结核分枝杆菌，治愈疾病，防止耐药菌产生，减少复发。
治疗原则：以“早期、规律、全程、适量、联合”的化学治疗为中心，结合对症治疗、手术治疗等。
化学治疗
化学治疗是治疗活动性肺结核的核心。
结核化疗药物
根据抗结核药物的效力和不良反应分为两类，即一线抗结核药物和二线抗结核药物。
一线抗结核药物
疗效好，不良反应小，包括以下几种药物。
异烟肼（H）：具有强杀菌的作用，是治疗肺结核的基本药物之一。不良反应有周围神经炎、中枢神经系统中毒、谷丙转氨酶升高等。
乙胺丁醇(E)：具有抑菌作用，不良反应有球后视神经炎、过敏反应等。
链霉素(S)：具有杀菌作用，不良反应有听力减退、耳鸣等。
二线抗结核药物
效力或者安全性不如一线抗结核药物，在一线抗结核药物耐药或者出现不良反应不能耐受时可选用，包括以下几种药物。
C组：其他核心二线药物，包括环丝氨酸（CS）、丙硫异烟肼（Pto）/乙硫异烟肼（Eto）、利奈唑胺（LZD）。
D组附加药物：分为3个亚类，D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉（BDQ）、德拉马尼（DLM）；D3组包括对氨基水杨酸（PAS）、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲。
标准化学治疗方案
初治活动性肺结核
常选用2HRZE/4HR方案。
强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，每天1次，共2个月。
巩固期使用异烟肼、利福平治疗，每天1次，共4个月。
复治活动性肺结核
常选用2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE方案。
复治结核应该进行药敏试验，如果上述方案治疗无效，应该按照耐药结核进行治疗。
耐药肺结核的治疗
耐药结核治疗的强化期至少应有5种有效的抗结核药物，包括短程治疗方案和长疗程治疗方案。
短程治疗方案目前推行的总疗程为9~12个月，长疗程治疗方案目前推行的总疗程为18~24个月，但具体用药及疗程需要在医生指导下明确。
监测治疗效果以痰培养为准。
对症治疗
发热
对于发热患者，可以给予解热镇痛药，如布洛芬等。
高热持续不退患者可以给予糖皮质激素改善症状。
咯血
大量咯血时需要避免窒息，通畅气道，可给予垂体后叶素治疗。
如果咯血药物治疗无效，可以给予紧急手术或支气管动脉栓塞术。
手术治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核患者，可选用手术治疗。
预后
治愈情况
经过及时、规范的治疗，大多数活动性肺结核可以治愈，少数因病情进展可能会出现死亡。
有复发的可能，需要遵医嘱定期复查。
危害性
活动性肺结核患者如果不规范治疗，容易产生耐药肺结核，一旦耐药，治愈率将降低。
有传染性，可能会传染给他人。
日常
日常管理
饮食管理
适当多摄入优质蛋白，提高机体免疫力，如牛奶、白肉、海鲜、豆制品等。
适当多食用新鲜蔬菜和水果，如菠菜、白菜、南瓜、彩椒、胡萝卜、黄桃、西红柿、西柚、西瓜。
忌食或少食油条、土豆条等煎炸食物和年糕、粽子等不易消化食物。
生活管理
咳嗽或打喷嚏时用上臂或纸巾遮住口鼻。
居家治疗者，应尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩，避免家人被感染。
不随地吐痰，可将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里或消毒湿纸巾、密封痰袋里。
规律作息，不要熬夜，保持心情舒畅。
病情监测
如果患者咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状加重，需要及时就诊。
如果患者应用抗结核药物出现不良反应，如周围神经炎、肝功能损害、中枢神经系统中毒、药物性皮疹等，需要及时就诊。
预防
远离传染源
避免与肺结核患者接触，到人群密集的地方应佩戴口罩。
卡介苗接种
对于儿童来说，预防结核病的有效措施是接种卡介苗，但对成年人的预防作用效果不是很明显。卡介苗对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。
新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者隔离的措施。
预防性化学治疗
适用人群
主要用于肺结核的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15毫米者等。
使用方法
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常