急性出血坏死型胰腺炎
概述
急性出血坏死型胰腺炎是急性胰腺炎的一种类型，系由急性水肿型胰腺炎病变继续发展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片坏死，胰腺组织水肿，体积增大，广泛性出血坏死。腹膜后间隙大量血性渗出液。网膜、系膜组织被渗出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情笃重，且发展急剧，并发症多，死亡率很高。
病因
本病病因迄今仍不十分明了，主要是因动物模型与临床间差异较大。从资料看，胰腺炎的病因与下列因素有关。
1.梗阻因素
由于胆道蛔虫、乏特氏壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，而致胆汁反流。
2.酒精因素
长期饮酒者容易发生胰腺炎，在西方是常见的现象，占70%。
3.血管因素
胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性出血坏死型胰腺炎。
4.外伤和医源性因素
胰腺外伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。医源性胰腺炎有两种情况会发生胰腺炎：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术所致，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，损伤胰腺血运，各种原因刺激迷走神经，使胰液分泌过多等。
5.感染因素
6.代谢性疾病
（2）高脂血症 发生急性出血坏死型胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时，则可出现胰腺炎。
7.其他因素
如药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。
症状
1.症状
2.体征
检查
1.血尿淀粉酶可有持续升高或因胰腺广泛坏死而不升高。血钙下降，其值＜1.74mmol/L（7mg%）则预后差。血糖增高，出现糖尿。血清高铁血红蛋白阳性。
2.腹腔穿刺液血性混浊，淀粉酶、脂肪酶升高。
3.B型超声检查可见胰腺肿大，内部光点反射稀少。CT显示胰腺弥漫性增大，外形不规则，边缘模糊，胰周间隙增宽。
诊断
1.病史
详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食（特别是酒和油腻食物）、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。
2.体检
3.检验
做血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋A2（Apo-A2）、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。
4.腹腔穿刺
有腹腔积液者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。
5.B型超声波检查、CT/MRI
可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有否胰外浸润以及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。
鉴别诊断
治疗
1.非手术治疗
诊断明确，临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。
（1）禁食，持续胃肠减压。
（2）补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。
（5）应用有效抗生素 以防止感染的发生或发展。
（6）腹腔灌洗 用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30分钟后开放流出管，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。
2.手术治疗
（1）适应证 ①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。③胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。
（2）手术方式 ①引流术 切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。②坏死组织清除术 充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。③规则性胰腺切除 胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。④附加手术 胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。
预后
病情严重、病程较长者，可因休克死亡；亦可形成局限性脓肿或假性胰腺囊肿。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
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