急性胆源性胰腺炎
概述
胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻、胰黏膜屏障受损、胰液外溢、胰腺组织自我消化,形成急性胆源性胰腺炎(ABP)。
病因
急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关,10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎,近年来,又认识到胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的原因之一,20%~30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎。因此,胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上。我国为胆石症多发国家,急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病。
症状
1.症状
(1)腹痛  是本病的主要症状,起始于上腹部,出现早。典型者常突然感到脐上偏左疼痛,持续性,阵发性加重,呈刀割样疼痛。疼痛常放射至肩部、肋骨和腰背部。随着炎症的扩散,腹痛范围可呈带状,或向全腹扩散。
(2)恶心和呕吐  是本病的早期症状,几乎在腹痛的同时出现。初期发作较为频繁,常为喷射状,内容物有食物和胆汁;晚期出现肠麻痹,可呕吐出粪样物。
(3)腹胀  是本病的常见症状。腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系,轻者持续2~3天,重者可持续7天以上,常伴有排气、排便中止。
(4)黄疸  一般较轻,多为阻塞性,但少数出血坏死型患者,黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能受损的表现。
(5)其他  发热、消化道出血、休克等可出现于部分患者。
2.体征
(1)腹部压痛腹肌紧张  多数患者腹部压痛,以上腹部为主,腹肌多紧张,但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔,部分患者有弥漫性腹膜炎表现。
(2)休克  部分患者脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白,表情淡漠,烦躁不安。
(3)出血征象  外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪,使毛细血管破裂出血,因而局部皮肤呈青紫色,可见于腰部、前下腹壁或脐周。
(4)肠梗阻移动性浊音  肠梗阻常为麻痹性。腹腔内出血、渗出较多时,可叩出移动性浊音。
检查
1.实验室检查 
白细胞计数大多增高,血红蛋白和血细胞比容增加,二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高,持续数小时至数天。急性坏死型血钙在2~5天开始下降,如果在1.75mmol以下,说明病情较重。血、尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎患者70%~95%表现为血清淀粉酶增高,24小时到达高峰,5天以内恢复正常。 持续增高12天以上者,表示已有并发症。尿淀粉酶增高出现稍迟,持续时间较长。血清脂肪酶在发病后24小时增高。
2.腹腔穿刺
急性坏死型胰腺炎时,腹腔穿刺常可抽到混浊液,且可能见脂肪小滴,并发感染时可呈脓性。腹腔液淀粉酶常增高,往往高于血清淀粉酶,且持续时间也比血清淀粉酶长2~4天。
3.腹部平片
急性胰腺炎患者中有2/3可显示异常。具体表现有:胰腺阴影增大、边缘不清、密度增高、局限性肠麻痹、横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气,而横结肠中段无气)。
4.胸部透视
可见左侧膈肌升高,中等量左胸腔积液,或左下肺不张
5.B超检查
可发现胰腺弥漫性肿胀、增大,轮廓线略呈弧状膨出,阳性率可达45%~90%,并可发现胆道疾患。
6.CT检查
是现代灵敏的非侵入性诊断方法,70%~90%的患者有不正常表现,如局灶性或弥漫性胰腺增大,密度不均,外形不规则,胰腺或胰腺周围液体积聚等。
诊断
急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准,常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。
鉴别诊断
早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时,应作剖腹探查。
并发症
胆源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并发症更多。
1.局部并发症
有急性胆管炎、胰腺脓肿、假性囊肿、胰腺坏死、大量腹水、门静脉栓塞、十二指肠梗阻等。
2.全身并发症
重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症,如呼吸衰竭、胸腔积液、急性肾衰竭、循环衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病、弥散性血管内凝血等。
治疗
1.控制饮食和胃肠减压
症状轻者进食少量清淡流食,恶心、呕吐、腹胀明显时,需胃肠减压。
2.支持疗法
静脉补充电解质,维护足够的循环血容量,补充足够、全面的营养,对于提高本病疗效十分重要。
3.应用抗生素
主要是抑制肠道细菌生长,预防和控制继发感染。
4.抗胰酶疗法
抑制胰腺分泌的措施均可应用。
5.手术治疗
本病的ERCP取石或手术时机以及手术方式目前还有争论。目前的趋势是,在积极对症、支持疗法的基础上,待患者的急性症状缓解后再采取延期手术。手术多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者,应及时ERCP取石或手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。
预后
急性水肿型预后良好,但如果胆道病变治疗不彻底,一次发作后常有频繁发作相随。出血性坏死型预后仍较差,可出现多种并发症。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。
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病因
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鉴别诊断
并发症
治疗
预后